运用《金匮要略》理念辨治肿瘤的实践体会

董 筠

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

指导：周仲瑛

《金匮要略》是中国现存最早的一部诊治杂病的专著[1]。书中未出现肿瘤病名，但记载有类似肿瘤的临床症状，肝、胆、胰肿瘤可参照《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中有关黄疸的论述、《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中有关呕吐的论述、《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中有关腹满积聚的论述，食道癌、胃癌晚期、肠癌可见《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中有关胃反、呕吐及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中有关血痹的论述，肿瘤后期正气衰败如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中虚劳病。中医临证思维的核心是辨证，通过繁杂的临床表现抓住主证和病机关键以立法组方用药，故仲景的《金匮要略》方证对肿瘤的辨证论治有积极的指导作用。临证有一些感悟，概括要点如下：

1 复法大方治癌病

复法大方是针对疾病的复杂病机，组合运用数种治法，处方药味数目超过常规的一种特别的治法用药组方。复法大方所含治法一般在3种以上，处方用药多在15味以上，甚至多达20～30味。复法大方的实践始于仲景《金匮要略》，《金匮要略》中鳖甲煎丸、大黄虫丸、薯蓣丸均是治疗疑难症复法大方的代表方剂。鳖甲煎丸主治疟母及癥积，现代运用范围可扩展至肿瘤一类的癥积包块，全方共23味药，寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥。大黄虫丸主治“五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，药用12味，功能祛瘀生新，缓中补虚。薯蓣丸药用21味，用以治疗“虚劳诸不足，风气百疾”，以达调理脾胃、益气和营之效。开辟了复法大方治疗肿瘤的先河。

2 以毒攻毒夺先机

癌毒是癌病的特异性致病因子，是在脏腑功能失调，气血郁滞的基础上，受多重因素影响，与相关非特异性病理因素杂合而致病。毒因邪而异性，邪因毒而鸱张。故仲景应用虫类药治疗癥积、虚劳，以毒攻毒，虫类药具有攻冲走窜之特性，夺取治病先机，祛瘀生新，缓中补虚，驱邪以匡正。但注意“大毒治病，十去其六……无使过之，伤其正也”。

3 善用虫药走血络

4 后续治疗重脾胃

脾胃是后天之本，气血生化之源，仲景用薯蓣丸治疗“虚劳诸不足，风气百疾”，选用人参、白术、茯苓、甘草、干姜、大枣补益脾胃且重用薯蓣补脾气，同时用干地黄、当归、川芎、芍药、阿胶、麦门冬补益阴血，气血双补。肿瘤晚期或肿瘤术后，多从虚劳辨治，气血亏虚，“有胃气则生，无胃气则死”，当重视后天脾胃的顾护。

治脾不在补而在运，纯补反而壅气，当消补兼施，消中有补，补中有消。《金匮要略》在治疗肿瘤等疑难病时注重顾护脾胃，消补兼施，理气和胃、活血化瘀、化饮散结属消法，益气温中、养血滋阴等属补法。由于临证病机复合，常虚实夹杂，治疗大法多有兼夹，如益气温中法为主，兼活血化瘀解毒。

4.1 理气和胃 脾胃位于中焦，升清降浊，六腑以通为顺，和降失司，气机郁滞为主要病理因素，治疗以疏肝和胃为主。正气尚不虚时，根据邪实轻重，选方用药。热实胀重于积证，选厚朴三物汤；热实积胀俱重证选大承气汤，理气消胀通腑；脾虚气滞证，选枳术汤，枳实和白术，行气与补气并进，消补兼施。

4.2 理气化瘀 气为血帅，血随气行，气滞日久则血瘀，故活血必先理气，气行则血行，旋覆花汤疏肝理气、活血化瘀。热郁于血，热与血结，瘀热内结，抵当汤破血逐瘀。此法参照《金匮要略》抵当汤破血逐瘀、泄热通经，治疗经水不利。

4.3 化饮散结 饮既是致病因素又是病理产物，脾胃亏虚，气滞湿阻痰凝成饮，所谓脾为生痰之源。水饮乃脾肾阳虚、水湿泛滥或脾阳虚弱，水谷不化留于胃肠引起。痰饮内停患者可出现腹胀而喘、呕吐清水痰涎、头晕目眩，伴有腹水、消化道梗阻等。《金匮要略》方有苓桂术甘汤、五苓散、小半夏加茯苓汤、己椒苈黄丸等；苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿；五苓散利水渗湿，温阳化气；小半夏加茯苓汤利湿祛饮止呕；己椒苈黄丸化饮散结、消胀利水。

4.4 益气温中、养血滋阴 肿瘤后期或肿瘤术后放化疗，病情久延，脾胃虚弱，气血不足或气阴不足，《金匮要略》小建中汤能建中补虚、调和阴阳。如气虚明显，少气懒言、神疲乏力、心悸气短、脉虚，则在小建中汤基础上加黄芪，即黄芪建中汤益气温中、补虚缓急。气血阴阳俱虚，可选用薯蓣丸加减，薯蓣丸重用山药，补脾胃、益肺肾，寓有四君子汤之意益气健脾，也有四物汤之意养血滋阴，再加柴胡、桂枝、防风疏风解表，以达到扶正祛邪目的。

5 病证结合察病机

癌毒为病，多起于气机郁滞，水湿内停，痰饮凝结，瘀血内结，痰瘀与癌毒搏结，痰瘀郁毒是肿瘤的核心病机。中医以辨证为核心，讲究个体化治疗，同病异证，异病同证均可能出现，孰轻孰重，当审证求因，病证结合，体现中医辨证论治的特色优势。《金匮要略》鳖甲煎丸、大黄虫丸化痰破瘀，扶正补虚，治疗补中有消，消补兼施。临证强调审查病机，机圆法活。

6 辨病用药宜斟酌

临床辨证与辨病相结合，可参照现代药理研究结果选择相应药物[2-7]。党参、黄芪、白术、山药、灵芝等可增强免疫功能。白花蛇舌草、石打穿、苦参、半枝莲、莪术、三棱、藤梨根、蜈蚣、全蝎、露蜂房、炙蟾皮、制马钱子等有抗肿瘤作用。具体选择运用时，结合肿瘤部位、病情轻重程度斟酌。 如抗胃癌中药有莪术、山慈菇、漏芦、半枝莲、瓦楞子。 抗食管癌中药有冬凌草、守宫、水蛭、蜣螂、急性子、皂角刺、威灵仙。抗胰腺癌中药可选择八月札、大黄、土茯苓。抗肠癌中药可选择苦参、半枝莲、白花蛇舌草、鸡血藤。抗肝癌中药可选择冬凌草、泽漆、八月札、蟾皮、夏枯草、漏芦等。

7 病案举例

例1.韩某，男，56岁。2011年3月30日初诊。

主诉：腹胀、下肢浮肿、乏力4月。去年底因下肢浮肿、腹水，住齐鲁医院检查，经胃镜和病理确诊：胃癌。化疗2个疗程，全身疲劳乏力、脱发。刻诊：腹胀有水，下肢浮肿，乏力，饮食尚可，二便正常，舌苔中部黄腻，舌质暗红，脉细。胸腹部CT示：右肺小结节，双肺纤维灶，冠状动脉钙化，腹水，脾大，胆囊炎。超声心动图示：非对称性梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣返流。下肢按有凹陷，腹部膨满隆起，腹水征（+）。诊断：臌胀。证属脾胃虚弱，水饮内停。治以健脾温阳，化饮利水。方以己椒苈黄丸、五苓散合五皮饮化裁。处方：

葶苈子25g，生黄芪30g，汉防己15g，川椒目5g，生白术20g，猪茯苓（各）20g，泽兰泻（各）15g，泽漆15g，炙桂枝10g，炙桑白皮20g，大腹皮10g，青陈皮（各）6g，水红花子15g，生姜衣5g，炒莱菔子15g，潞党参15g，炙蟾皮3g，砂仁（后下）3g。14剂。每日1剂，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

4月20日二诊：下肢浮肿消失，腹胀减轻，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉细。原方加炒白术10g、炙鸡金10g。28剂。水煎日2服，每次150mL。随访3个月，病情稳定，下肢浮肿未发，无明显腹胀。

按语：本例为周仲瑛医案，周老辨证病机乃脾胃虚弱，水饮内停。拟健脾温阳、化饮利水。以《金匮要略》的己椒苈黄丸、五苓散，《证治准绳》的五皮饮为主加减。其中己椒苈黄丸攻补反其意行之。肿瘤晚期，正虚邪实且邪实为主，据“急则治其标”，以攻邪为先。本方中防己、椒目、葶苈子均可以利水。其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水，患者脾胃虚弱，周老用大剂量黄芪代替大黄，黄芪益气固表利水，大黄泻下攻浊，以补法代替消法，攻补之意相反，以防大黄峻猛伤正，是其用药独特之处，对经方的灵活应用的体现。五苓散利水渗湿，温阳化气。五皮饮行气化湿，利水消肿。以祛邪化饮利水为主，兼顾扶正健脾。

例2.张某某，女，47岁。2017年7月30日初诊。

主诉：胃癌术后1年伴疲劳乏力、纳差。2016年5月因胃痛，胃镜和病理检查结果示：胃癌。行胃部大部切除术，术后化疗5个疗程。刻诊：疲劳乏力，怕冷，纳差，大便溏烂，小便正常，夜寐多梦。舌苔薄白，舌质暗红，脉细。诊断：虚劳。中医辨证为脾阳不足，气血不足。治以温中健脾，解毒祛瘀。方以黄芪建中汤、四君子汤为主加减。处方：

炙黄芪30g，桂枝5g，白芍15g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，鸡内金10g，炒扁豆10g，陈皮6g，山药15g，白花蛇舌草15g，莪术9g，生姜3片，炙甘草3g，大枣10枚。14剂。每日1剂，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

8月20日二诊：纳谷增加，疲劳减轻，大便成形，舌苔薄白，舌质暗红，脉细。血常规：白细胞3.0×109/L。治守原法，原方加生地榆10g。坚持服用中药半年。服药半年后复查白细胞正常，疲劳明显缓解，无明显不适。

按语：本病病机乃脾阳不足，气血虚弱。以黄芪建中汤、四君子汤为主加减，以期温中补虚，健脾和胃。方中加入大剂量黄芪，是在小建中汤的基础上增强补中益气之力。四君子汤益气健脾助运。白花蛇舌草清热解毒抗癌，莪术活血祛瘀消积。

例3.朱某，女，80岁。2016年11月1日初诊。

主诉：反复咳嗽2月伴左足踝外侧包块隆起1月。外院MR确诊肺癌骨转移，不适宜做放化疗，患者要求中药治疗。刻下：反复咳嗽2月，咯痰量少，色白质黏，左足踝外侧包块隆起1个月，直径大小约1cm，触之不痛，推之不移，口干，食欲欠振，二便尚调。舌质淡红、苔薄白略腻，脉细弱。辨证病机乃正虚邪实，痰瘀阻络，癌毒走注，气阴不足。处方：

党参10g，白术10g，茯苓10g，陈皮6g，炙鳖甲10g，北沙参10g，麦冬10g，土鳖虫5g，桑寄生10g，络石藤10g，鸡血藤15g，泽泻10g，泽漆10g，白花蛇舌草15g，苍术6g，炒苡仁20g，僵蚕10g，天南星5g，肿节风20g。服药28剂。每日1剂，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月6日二诊：药后左足踝外侧包块隆起逐渐缩小。咳嗽间作，无痰，时口干，纳谷增加，舌质淡红、苔薄白，脉细。继守原法，原方去寄生，加金荞麦15g、生地黄10g、炙内金10g、砂仁（后下）3g。21剂。每日1剂，水煎取汁2次，每次150mL，日2服。

12月29日三诊：左足踝外侧包块消失，咳嗽偶作，时口干，舌质淡红、苔薄白，脉细。继守原法，11月1日方去桑寄生、茯苓、络石藤，加金荞麦15g、南沙参10g、生地黄10g、炙内金10g、三七粉5g、生黄芪12g。后坚持服用11个月，咳嗽基本缓解，未见包块，患者不愿再服用中药而停药。

按语：高龄老年女性，肝肾脾胃虚弱，气虚气滞，血行不利则为血瘀，湿聚痰凝，癌毒内生。病机核心气阴两虚，痰瘀郁毒，癌毒走注。治拟扶正祛邪，祛瘀生新。以鳖甲煎丸为主加减。鳖甲养阴软坚散结；土鳖虫、僵蚕虫类攻窜解毒；祛邪不忘扶正，以党参、白术、茯苓益气，北沙参、麦冬、生地黄养阴。