微弹簧圈双重定位法在肺部微小病变中的应用

岑浩锋，毛勇，申文明，吴彪

随着胸部薄层CT及低剂量CT在 临床的应用，以及体检意识的增强，越来越多的肺部微小病灶被发现。但由于病灶小，不易于术中定位及术后寻找，因此临床上需要一种安全、有效及稳定的方法来完成肺内病变的标记。宁波市鄞州区第二医院采用微弹簧圈标记肺内微小病变28例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年5月至2017年5月肺微小结节检出者28例。入组标准：（1）胸部CT检查发现肺内磨玻璃影，经过随访复查等高度怀疑肿瘤者；（2）需进一步行胸腔镜手术切除病变，以明确诊断及进一步治疗者；（3）病变无胸膜牵拉征；（4）心、肺等功能良好，无手术禁忌；患者及家属同意进行该项操作，并签署知情同意书。其中男8例，女20例；年龄32～77岁。病变位于右肺上叶6例，右肺下叶8例，左肺上叶5例，左肺下叶7例，右肺中叶2例。所有患者均行胸部薄层CT发现病变。

1.2 方法 所有患者均在CT引导下经胸壁完成微弹簧圈的标记。微弹簧圈选用COOK公司生产的栓塞弹簧圈（血管栓塞弹簧圈，金属丝直径0.35 cm，长度6～12 cm）。患者术前先行胸部CT明确病灶位置，协助选择皮肤进针位置，并同时测量结节距胸膜及皮肤的垂直距离。在CT引导、局麻下用21G穿刺针行经皮肺穿刺，采用“两步释放法”，即首先在病灶深部附近，距离病灶＜5 mm处，经穿刺针推出部分微弹簧圈（30～40 mm）标记病灶，然后逐渐退出穿刺针，通过测量胸壁厚度，在壁层胸膜表面再推出剩余的微弹簧圈标记肺组织，标记完成后复查CT了解定位效果及是否并发血气胸等并发症，如患者无明显症状术前不再复查胸片。患者于定位当日或次日进行常规胸腔镜手术，采用双腔气管内插管（或者单腔插管加封堵导管）全身麻醉，单肺通气。采用单孔或者单操作孔切口，探查时根据留置在脏层胸膜表面的微弹簧圈或穿刺点确定病灶位置，触诊满意者，利用直线切割缝合器进行楔形切除病灶；对触诊不满意患者，术中采用B超定位肿块，明确病灶部位及切除范围，保证切缘距离不小于病变直径或＞20 mm。切除的肺组织标本再次根据定位于病灶周围的微弹簧圈确定病灶部位并进行缝线标识，行冰冻病理检查。根据冰冻病理结果决定是否进一步行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。

2 结果

28例患者均顺利完成手术。其中纯磨玻璃样变22例，混杂磨玻璃病变5例，空洞样病变1例；病灶直径5～15mm，平均7.3mm；病灶距离脏层胸膜8～42mm，平均12 mm。28例患者中，微弹簧圈定位成功27例（96.4%），并发血气胸1例，另择期再定位成功。穿刺定位后并发少量咯血2例，少量气胸2例，严密观察后如期手术。病理检查结果：浸润性肺腺癌7例，鳞癌1例，微浸润性腺癌10例，原位腺癌3例，不典型腺瘤样增生3例，感染性病变4例。浸润性癌进一步行肺叶切除加淋巴结清扫，其他病变根据位置等行肺段或者楔形手术。

3 讨论

随着胸部薄层和低剂量CT的普及，临床上肺部磨玻璃样变及肺部微小结节越来越多地被发现，部分肺部微小病变为早期恶性肿瘤或癌前病变[1-2]。这对于肺癌的早期诊断及治疗提出了新的要求。然而微小病变质地往往较为柔软，如没有术前定位措施术者只能根据术前CT判断大致的解剖位置，伸入手指及应用胸腔镜器械进行探查。对于一些直径小、质地柔软、距离脏层胸膜较远的病灶，术中的准确定位率很低，少数病灶即使开胸手术中也无法找到。直径≤10 mm且距离胸膜＞5mm的小结节触诊失败率为50%；直径≤10 mm且距离胸膜＞10 mm的肺小结节触诊失败率更是高达100%[3]，混合实性成分的磨玻璃病变（GGO）触诊成功率为75%，而纯GGO的触诊成功率仅为12.1%[4]。因此，如何精确定位肺内微小病变，从而提高手术切除的准确性日益受到重视。

良好的定位标记物应当具备以下功能：（1）明确指示病变的位置；（2）术中能够指导手术的切除范围；（3）对于切除的肺组织，降低残血对于病变的干扰，能够协助确定病变的位置，达到及时准确的病理回报，指导进一步的手术治疗。目前临床常用的定位方法有术中B超或CT定位、术前Hook-wire定位、术前Hook-wire联合亚甲蓝、术前亚甲蓝定位、术前碘油定位等，但各种方法均有利弊，亦有根据术前CT解剖确定定位，然对术者要求极高。目前临床多见的是术前应用Hook-wire进行穿刺定位，该方法操作简单，同时Hook-wire针设计的倒齿可以帮助标记针固定在病变部位周围，方便术中的定位[5]；但该穿刺针容易脱落，如病变距离脏层胸膜＜11 mm时，发生移位的概率明显增高[6]。在CT引导下应用亚甲蓝、碘油、钡剂进行术前定位，此类方法具有创伤小、原料易于寻找、容易操作等特点[7]；但由于染色剂扩散，稳定性差，要求短时间手术，同时无法完成切除范围及术后病变的寻找。有学者认为应用Hook-wire联合亚甲蓝的定位方法，能够更安全有效的完成术中病灶的标记[8]；但对于手术切除的范围及术后寻找病理标本都不能够起到有效指导作用。

Asamura等[9]于1994年首次将微弹簧圈作为肺内病灶的标记物，协助病灶定位。并认为其稳定性好，并发症发生率低[10]。Powell等[11]报告放置微弹簧圈于脏层胸膜表面标记肺组织，便于术中寻找。与Hook-wire相比，Mieroeoil技术的优势是放置肺内后不易脱位，可以较长时间留置于患者体内[12]。本组患者穿刺后将微弹簧圈放置于病灶的近端约5mm，不直接放置于病灶，避免人为造成肿瘤的种植转移；手术时，通过微弹簧圈的标记指导手术切除范围，避免过多的切除正常肺组织，达到最大限度的保护正常肺组织。采用微弹簧圈“两步释放法”标记病灶，即放置30～40 mm微弹簧圈于病灶附近肺组织标记，另释放部分微弹簧圈于脏层胸膜表面标记肺组织，对于触诊困难或者难于确定切除范围的病灶，进一步术中超声或X线追踪弹簧圈继而锁定结节。离体标本可进一步根据微弹簧圈确定病灶位置，利于病理科取材的准确性，同时节约寻找标本的时间。本组28例患者当日成功定位27例，另1因血气胸另外择期定位成功，故笔者认为应用微弹簧圈术前穿刺定位是目前较好的肺内微小病变标记方法，该方法安全、有效，重复性好。

参考文献：

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