CCTA联合DCG在冠心病心肌缺血诊断中的应用价值

李良 孙悦 孙全伟

冠心病以冠状动脉粥样硬化为病理基础，可引发血管腔狭窄或闭塞及心肌缺血，发生无症状心肌缺血、心肌梗死、心绞痛、缺血性心力衰竭、猝死等，严重影响患者日常生活甚至危及生命[1]。随着人们生活方式及饮食结构改变，近些年冠心病发病率呈上升趋势，其作为心肌缺血常见主要病因，可明显减少心脏血液灌流量，引起心脏缺血缺氧及心肌能量代谢异常，进而无法支持心脏正常工作。心肌缺血是多种急性心血管事件的危险因素。目前核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是冠心病心肌缺血诊断的金标准，虽诊断准确率较高，但存在辐射大、费用高等弊端，难以在临床上推广运用[2]。动态心电图(dynamic electro-cardiogram，DCG)在心血管疾病诊断方面具有无创、经济适用等特点[3]。冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)作为诊断冠心病的无创手段之一，具有无创、操作简单、诊断灵敏性高等优势[4]。本研究将CCTA与DCG联合应用于冠心病心肌缺血的诊断中，分析临床应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年12月胶州市人民医院收治的286例疑似冠心病心肌缺血患者。入院时患者主诉有胸痛、心悸、呼吸急促、心前区疼痛、乏力、恶心呕吐等症状，且存在肥胖、高血压、血脂异常、过量饮酒、吸烟等多种危险因素。排除合并心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等其他因素引起的心功能障碍者；不稳定型心绞痛、窦房结病、急性心肌梗死者；合并支气管哮喘、痉挛、狭窄等肺部疾病者；合并恶性肿瘤、肝肾功能严重不全者。其中男172例，女114例；年龄41～76岁，平均(61.03±10.84)岁；合并高血压137例，高脂血症81例，糖尿病32例；存在吸烟史137例。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

所有患者均在入院2周内接受MPI、CCTA、DCG检查。

1.2.1CCTA检查 监测心率，当心率≥70次/min时，服用50～100 mg倍他乐克，使心率≤70次/min，采用飞利浦Brilliance 64层螺旋CT机对患者实施扫描，设置扫描参数如下：管电压120 kV，管电流800 mAs，螺距0.5 mm，层厚0.625 mm，机架转速0.5 s/圈。以5 ml/s的速度注入60～80 ml碘造影剂。从气管隆突处扫描至心脏膈面。心肌缺血判定标准：用原始数据在心脏收缩末期、舒张末期进行左心室短轴、水平长轴、垂直方向图像重建，若收缩末期感兴趣区域CT值>周边正常心肌增强CT值，且舒张期无变化，则判读为心肌缺血。

1.2.2DCG检查 检查前禁止服用β-受体阻滞剂、洋地黄等影响检查结果的药物，佩戴DCG检测系统(北京美高仪软件公司，MGY-H12)，其间避免出汗、剧烈运动等干扰仪器检测。判定心肌缺血标准：ST段降低≥0.1 mV，持续时间≥1 min，2次间隔时间≥1 min。

1.3 观察指标

(1)MPI、CCTA、DCG检查结果。(2)CCTA、DCG单一与联合诊断结果。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0对数据进行分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MPI诊断结果

286例患者中，MPI共诊断出176例心肌缺血，包括189个心肌灌注异常区域，其中可逆行灌注减少区域167个，固定性灌注缺损区域22个。

2.2 CCTA检查结果

286例患者，CCTA检查共发现183例心肌缺血，包括218个收缩期心肌灌注异常区域，其中可逆行灌注填充127个，部分可逆行灌注填充62个，固定性灌注缺损29个。

2.3 DCG检查结果

286例患者，DCG检查共发现152例心肌缺血，包括ST段水平型压低109例、下斜型压低29例、上斜型压低14例。

2.4 DCG联合CCTA诊断结果

以MPI诊断结果作为参照，CCTA诊断出心肌缺血148例，DCG诊断出心肌缺血126例，CCTA+DCG诊断出心肌缺血168例。见表1。

表1 DCG联合CCTA诊断结果(n)

2.5 DCG联合CCTA诊断结果

CCTA+DCG联合诊断特异度与CCTA、DCG单一诊断对比，差异无统计学意义(P>0.05)；CCTA+DCG联合诊断敏感度、准确度高于CCTA和DCG(P<0.05)。见表2。

表2 DCG联合CCTA诊断结果(%)

3 讨论

目前，MPI因能一站式获取心肌灌注功能学信息及冠状动脉解剖学成像信息，被共认为是诊断冠心病心肌缺血的金标准。临床实践发现，MPI检查时对患者有一定辐射，且检查费用较高，难以在临床上推广开[5]。因此，寻求其他费用低，对患者影响小，且诊断准确率高的检查手段具有重要意义。

DCG可长时间记录人体在活动及安静时心脏的心电变化，具有操作简单、无创等优势，可发现常规心电图难以发现的无症状性心肌缺血、短暂性心肌缺血等，从而降低因无主观感受而被遗漏或忽视的无症状心肌缺血的危险性[6-7]。本研究结果显示，DCG诊断冠心病心肌缺血敏感度为71.59%，特异度为76.36%。DCG在诊断无症状心肌缺血方面有常规心电图无法比拟的优势，可及时准确地发现隐匿较深的病情变化，但DCG诊断期间容易受周围电子仪器及患者活动状态影响，从而影响诊断的准确性。临床为进一步提高冠心病心肌缺血诊断的准确性，常与其他检查手段联合。CCTA是一种无创式冠状动脉血管造影检查技术，可清晰完整地显示冠状动脉解剖结构，准确评判冠状动脉是否存在狭窄及狭窄所在部位、范围及严重程度等。刘建花等[8]研究表明，冠心病患者心肌缺血和冠状动脉狭窄情况并非一一对应的关系，并指出部分冠心病患者虽然存在心肌缺血，但未见冠状动脉狭窄发生，认为心肌缺血可能与冠状动脉内粥样硬化斑块、血管侧支循环、血管紧张度等其他因素有关。本研究将CCTA、DCG联合应用于冠心病心肌缺血患者的诊断中，结果显示CCTA+DCG联合诊断敏感度、准确度高于CCTA、DCG单一诊断(P<0.05)，提示CCTA与DCG联合可提高冠心病心肌缺血患者诊断的敏感度及准确度。分析原因认为CCTA、DCG可从不同角度出发，提供冠状动脉狭窄及心肌缺血方面信息，两者联合可起到协同作用，且均属于无创检查，更易被患者接受。

综上，CCTA与DCG联合可提高冠心病心肌缺血患者诊断的敏感度及准确度，具有较高临床应用价值，值得推广。