妊娠合并心脏病患者分娩方式及其对新生儿预后的影响

万玉芳

妊娠合并心脏病发病率约为1%，在我国孕产妇死因中高居第2位，是危害母婴生命健康的重要妊娠合并症[1]。随着孕周递增，心脏负担逐渐加重，而分娩期为心脏负担的最重时期，循环血量增多及血流动力学急剧变化可使原有病变心脏发生心力衰竭，甚至猝死，同时长期慢性缺氧可对胎儿发育造成不良影响，故临床多认为此类孕妇分娩时应首选剖宫产，以消除周围血管阻力导致的心脏负荷增加，保证母婴结局[2-3]。但关于妊娠合并心脏病剖宫产指征与时机的选择，目前尚无统一规范。本研究选取63例妊娠合并心脏病患者，分析不同NYHA分级孕妇的分娩方式及其对新生儿预后的影响，为临床产科妊娠合并心脏病分娩方式的选择提供参考，具体如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年6月胶州市妇幼保健院收治的63例妊娠合并心脏病患者，根据美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)分为NYHA Ⅰ～Ⅱ级组(39例)、NYHA Ⅲ～Ⅳ级组(24例)。Ⅰ～Ⅱ级组年龄22～39岁，平均(30.06±4.03)岁；初产妇30例，经产妇9例；分娩时孕周28～40周，平均(33.98±2.99)周。NYHA Ⅲ～Ⅳ级组年龄20～38岁，平均(29.97±4.02)岁；初产妇20例，经产妇4例；分娩时孕周28～40周，平均(33.95±2.98)周。两组年龄、产史、分娩时孕周等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：符合妊娠合并心脏病的诊断标准[4]；NYHA为Ⅰ～Ⅳ级；未合并恶性肿瘤；无终末期疾病；自愿签署知情同意书。(2)排除标准：肺、肝、肾严重功能异常者；不能配合本研究者；精神、认知功能障碍者。

1.3 观察指标

(1)孕产妇心脏病类型；(2)产妇妊娠结局(阴道分娩、剖宫产及心力衰竭发生情况)；(3)新生儿结局[早产发生率、宫内发育迟缓发生率、新生儿阿氏(Apgar)评分、出生体质量等]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同NYHA分级心脏病类型

63例妊娠合并心脏病患者中，排名前3位的心脏病类型依次为先天性心脏病(38.10%)、心律失常(22.22%)、风湿性心脏病(15.87%)。见表1。

2.2 产妇妊娠结局情况

Ⅰ～Ⅱ级组阴道分娩率高于Ⅲ～Ⅳ级组，剖宫产率低于Ⅲ～Ⅳ级组，心力衰竭发生率低于Ⅲ～Ⅳ级组(P<0.05)。见表2。

表1 不同NYHA分级心脏病类型分布[n(%)]

表2 产妇妊娠结局情况[n(%)]

注：与Ⅰ～Ⅱ级组比较，aP<0.05

2.3 新生儿结局

Ⅰ～Ⅱ级组早产发生率、宫内发育迟缓发生率低于Ⅲ～Ⅳ级组，1 min Apgar评分、出生体质量高于Ⅲ～Ⅳ级组(P<0.05)。见表3。

表3 新生儿结局情况

注：与Ⅰ～Ⅱ级组比较，aP<0.05

3 讨论

妊娠合并心脏病属于高危妊娠，包含妊娠期高血压心脏病、围生期心肌病、心律失常等类型，而心脏领域诊疗技术的发展使合并心脏病类型不断变化[5]。本研究结果显示，63例妊娠合并心脏病患者先天性心脏病所占比例最大，约38.10%，与近年来先天性心脏病手术早期根治或部分纠正有关，越来越多的患者可存活至生育年龄，并成为妊娠合并心脏病的主要类型[6]。心律失常约占22.22%，风湿性心脏病约占15.87%，分别位居第2位与第3位，与张世丽等[7]报道相符，这与病毒感染、免疫因素所致妊娠并发症发生率降低有关。

同时，本研究对不同NYHA分级妊娠合并心脏病的产妇妊娠结局进行分析发现，Ⅰ～Ⅱ级组阴道分娩率高于Ⅲ～Ⅳ级组，剖宫产率、心力衰竭发生率低于Ⅲ～Ⅳ级组(P<0.05)，提示心功能分级与产妇妊娠结局有关，心功能分级越高，剖宫产率、心力衰竭发生率越高，而对于心功能分级较低产妇可适当放宽阴道分娩指征。通常情况下，NYHAⅠ～Ⅱ级者可安全度过妊娠期，分娩期若产妇宫颈条件较佳，胎儿体质量合适，可在严密监护下尝试经阴道分娩，注意应尽量缩短第二产程，以减少疼痛及不良情绪对血流动力学的影响，宫口开全后可实施阴道助产。但在整个妊娠期及产褥期，应积极预防并警惕心力衰竭的发生。

妊娠合并心脏病者妊娠后，为满足胎儿生长发育需求，母体血流动力学发生相应变化，这种变化不仅可影响母体自身，亦可影响胎儿[8]。本研究发现，Ⅰ～Ⅱ级组早产发生率、宫内发育迟缓发生率低于Ⅲ～Ⅳ级组，1 min Apgar评分、出生体质量高于Ⅲ～Ⅳ级组(P<0.05)，提示心功能分级与新生儿预后密切相关，随着心功能降低，早产、宫内发育迟缓、低体质量等发生风险增高。分析原因发现，妊娠合并心脏病孕产妇血液循环不佳，长期处于低氧状态，无法充分满足胎儿生长发育需求，导致胎儿宫内发育迟缓，体质量偏低，同时Ⅲ～Ⅳ级者不能耐受继续妊娠导致的医源性早产亦是新生儿体质量偏低的原因之一。

综上所述，先天性心脏病是妊娠合并心脏病的主要类型，NYHA分级与产妇妊娠结局及新生儿预后密切相关，心功能分级越高，妊娠不良事件发生风险越高，NYHAⅠ～Ⅱ分级者可适当放宽阴道分娩指征，Ⅲ～Ⅳ级者宜行剖宫产终止妊娠。