体外受精-胚胎移植取卵前卵巢扭转1例报道

许定飞，伍琼芳

(江西省妇幼保健院生殖中心，南昌 330006)

随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)技术的不断发展以及门诊促排卵患者的增加，超促排卵治疗导致的卵巢过度刺激和卵巢扭转的患者不断增多。取卵后、IVFET术后及妊娠后发生卵巢扭转的文献报道比较多见，在取卵术前出现扭转的病例报道较少。本院于2017年10月对1例取卵术前卵巢扭转的患者进行取卵后行手术处理，现结合文献复习报道如下。

1 病例资料

患者，女，27岁，因男方因素来本生殖中心行卵泡浆内单精子注射-胚胎移植-（intracytoplasmic sperm injection transfer ICSI-ET）助孕治疗，基础内分 泌 为 FSH4.56mIU/ml，LH6.14mIU/ml，E284.36pg/ml，双侧窦卵泡个数分别为10个，AMH7.76 mIU/ml BMI19.53kg/m2采用GnRH-a早卵泡期长方案降调节，于月经第二天给予醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射，36d后给予果纳芬100IU促排卵9d后因卵泡偏多改为87.5IU继续促排两天后给予艾泽 HCG4000u扳机，HCG日雌激素 7245pg/ml，大于1.4cm卵泡个数右侧为12个，左侧为8个，取卵日晨6：00患者上厕所时突发下腹胀痛，症状可忍受，8：00到医院诉腹痛难忍，绞痛性质，考虑卵巢扭转，遂急诊取卵手术，右侧卵泡液呈暗红色，左侧卵泡液清亮，取卵时阵发性右下腹剧痛，右侧获卵18枚，左侧获卵10枚，取卵术后腹痛加剧，彩超提示左卵巢 56×46×35mm 右卵巢 95×86×46mm，双侧卵巢血流可显示，收入院拟行手术治疗。初步诊断：取卵术后，卵巢扭转？卵巢过度刺激综合征？患者家属拒绝手术探查，要求先观察，患者疼痛未缓解于16：00点完善术前检查行全麻下腹腔镜手术，术中见左侧卵巢增大约5cm×5cm×5cm，表面见多个卵泡及小孔，1小孔有渗血，右侧卵巢增大约9cm×8cm×7cm，表面呈紫色，扭转一周，盆腔约100ml淡红色血水，将右卵巢复位后观察10min未见卵巢变红，考虑卵巢扭转坏死，切除右侧卵巢，左侧附件正常。术后患者恢复良好，无腹痛出血，于术后3d出院。患者总共有22枚卵子行ICSI，2PN受精18枚，冷冻D3胚4枚均为8cⅡ级胚胎，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。

2 讨论

2.1 卵巢扭转的病因及发病率 医源性的卵巢扭转多由于药物超促排卵治疗多个卵泡发育及术后黄体支持形成黄体囊肿，使卵巢体积增大，特别是妊娠后子宫增大，致使卵巢位置改变，当体位突然改变、充盈的膀胱突然排空、肠管蠕动活跃等诱因出现时，卵巢极易发生扭转。卵巢过度刺激和妊娠是本病发病的危险因素。据报道，体外受精-胚胎移植后卵巢扭转发生率达0.1%，以妊娠12周内多见[1]。卵巢扭转以右侧多见，可能与右侧盆腔空虚、盲肠有回盲瓣蠕动较急剧有关[2]。

2.2 卵巢扭转发生的不同时期及治疗方式 在IVF-ET治疗周期中，卵巢扭转一般发生在取卵后数天或数周，以妊娠后多见，且常发生于妊娠12周内，发生在取卵前的较少报道。临床表现为体位改变后突发一侧下腹痛，常伴有恶心、呕吐甚至休克。影像学检查如果卵巢1支动脉不通或2支动脉不完全阻塞时，卵巢可缺血，但仍有动脉血供，不易坏死，此时CDFI可检测到少许血流信号；当卵巢动脉血供完全中断时，卵巢则缺血坏死，卵巢静脉更易于被扭转挤压，血流消失，此时CDFI检测不到血流信号[3]。因此，中心静脉血流消失为急性严重扭转的特征[4]。

卵巢扭转对于生育年龄妇女来说是一个严重的并发症，面临着身体伤害和生育力的受损。大部分文献认为卵巢扭转一旦确诊应急诊行腹腔镜手术治疗，以免长时间的扭转造成卵巢血运障碍，使组织发生不可逆的坏死，丧失卵巢，手术中根据扭转输卵管卵巢的血液供应状况决定是否切除，最大限度地保存患者的生育功能。对于妊娠妇女术中要尽量缩短手术时间，减少对妊娠子宫的刺激，术中术后要用抑制子宫收缩的药物，并加强黄体支持，以免引起流产。也有学者主张首选保守处理，让患者卧床休息、改变体位，观察患者病情变化，有学者报道时间窗为6h，若无好转，尽快手术治疗[2]。此外有作者报道行腹腔镜下卵巢滤泡囊肿抽吸术，使卵巢体积减小，自然复位[5]。本例患者在取卵前发生扭转，从患者安全和生育需求考虑选择急诊取卵，在有限的时间内获得了卵子并成功得到胚胎，为患者后期妊娠提供了保障，取卵后卵巢体积减小，滤泡囊肿减少，有利于缓解卵巢的张力和缺血的状态，取卵术后患者疼痛不能缓解，CDF1显示卵巢血流可显示，如果能够及时行腹腔镜手术下卵巢复位，患侧卵巢有可能保留，因此早期及时诊治对保留卵巢有重要意义。

2.3 预防 卵巢过度刺激是本病的首要病因，因此应从源头上控制Gn用量，减少卵巢刺激，控制获卵数，另外对于卵巢过度刺激(OHSS)的患者可以考虑全胚冷冻有助于降低卵巢扭转的发病率，同时应当加强对接受IVF-ET治疗的患者的宣教，移植前充分告知说明超促排卵后新鲜周期移植有可能出现的严重并发症术后须卧床休息，避免急剧改变体位的动作，翻身时动作要缓慢，注意腹痛变化，及时就医。

参考文献

[1]Hasiakos D，Papakonstantinou K，Kontoravdis A，et al．Adnexaltorsion during pregnancy：report of four cases and review of the literature[J]．J Obstet Gynaecol Res，2008，34：683-687．

[2]林金芳，冯缵冲，丁爱华主编．实用妇科内镜学[M]．第1版．上海：复旦大学出版社．2001．245-247．

[3]张云山，邱璇，李馨，等.彩色多普勒超声对促卵排卵后卵巢扭转的诊断价值[J].转化医学杂志，2013，2（1）：35-37.

[4]Jeffrey RB．急症影像学[M]．唐光健，译．北京：中国医药科技出版社．2000．189．

[5]Rody A，Jackisch C，Klockenbusch W，et al.The conservative management of adnexal torsion2 a case report and review of the literature[J].Eur J Obstet Gy2 necol Reprod Biol，2002，101(1)：83-86.