伴PDGFRB基因突变原发灶不明转移癌1例并文献复习

颜金花，温燕华，吕小斌，唐小凤，李萍，邬国和

(南昌大学第三附属医院血液科，南昌 330008)

原发灶不明转移癌 （carcinoma of unknown primary，CUP）是一类经活检病理学检查，组织学上确诊为转移癌，但经过详细检查和评估仍找不到原发解剖部位的转移性恶性肿瘤。由于病灶较小，部位隐匿或位于黏膜下等原因而不易发现，临床上大约有15%的癌症是由于转移病灶的症状而被发现，通过临床、影像和病理诊断可以明确一部分转移癌的原发病灶，但仍有1/3的转移癌原发病灶无法明确，被称为真正意义上的CUP[1]。据国内外研究报道，CUP约占人类所有新发癌症的3%～5%，是人类第7～8位常见的恶性肿瘤，也是第4位常见的致死性癌症[2，3]。与原发灶明确的肿瘤不同，CUP的自然病程具有早期转移、转移方式不可预知、侵袭性较强的特点[4]。目前临床上CUP的治疗仍然以经验性化疗联合对症支持治疗为主，患者预后普遍较差，中位生存期仅9个月[5]。因此，如果能够明确肿瘤的原发部位或者基因学特性，将有助于临床医生制定针对性的治疗方案，从而提高此类患者的生存期及改善其生存质量。现将我院新近发现的1例CUP患者报告如下，并对相关文献进行复习，以提高对CUP诊断及治疗的认识。

1 病例资料

患者，男，46岁。因反复腰背部骨骼疼痛10月余为主诉于2016年7月20日入院。患者入院前10个月无明显诱因出现腰背部疼痛，无畏寒、发热，无头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等，于2015年10月在外院（省内大型三甲综合性医院）住院诊治。2015年10月14日该院腰椎MRI平扫提示：腰骶椎及所示胸椎椎体及附件骨质信号异常改变，考虑多发性骨髓瘤或转移可能，淋巴造血系统疾病不能除外。2015年10月14日胸腹部CT示：双肺实质未见明显异常；双肾结石；胸骨、颈胸腰椎、双侧肱骨、肩胛骨及多根肋骨呈弥漫多发斑片状密度减低影，穿凿样改变，考虑恶性病变。2015年10月19日骨髓细胞形态学分析报告示：正常骨髓象，未见原始及幼稚细胞比例增加，未见转移癌细胞。2015年10月28日超声示：双侧耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝未见明显异常淋巴结回声；双侧甲状腺未见明显异常；双肾结石；前列腺增生；肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、右肾、双输尿管、膀胱未见明显异常。2015年11月3日在该院行腰椎第4棘突病灶骨活检，病理结果提示：镜下骨小梁间见大量增生的纤维组织，其间弥漫散在上皮样细胞，形状不规则，胞浆丰富嗜酸，核卵圆形；免疫组化示：ALK(-)、CK（3+）、CD34(-)、CD56(-)、CR(-)、EMA(-)、Ki-67(1%+)、MBP(-)、NF(-)、SMA(-)、S100(-)、vim(-)、CD68(-)、Des(-)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、CD56(-)、TTF-1(-)、CK5/6(3+)、CKH(3+)、P63(散 在+)、LCA(-)；考虑转移性低分化鳞状细胞癌可能性大。2015年11月13日该院PET-CT诊断报告提示：脊柱、骨盆及双侧肩胛骨、肱股骨头广泛性虫蚀样骨质破坏，代谢增高；双肾结石。诊断：⑴骨转移癌（原发灶不明）；⑵先天性胸锁乳突肌性斜颈；⑶双肾结石。住院期间给予双氯芬酸钠缓释片、盐酸曲马多缓释片对症止痛治疗后出院。出院后腰背疼痛仍反复发作并进行性加重。为进一步诊治于2016年7月20日入我院。既往体健，家族史无特殊。入院查体：消瘦体型，痛苦面容，头部向右下侧偏斜畸形，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈胸腰椎、双侧肩胛骨、肱骨、髂骨均有不同程度压痛，右上肢活动受限。余查体未见明显异常。2016年7月22日我院血常规：WBC 4.28×109/L，HGB 130g/L，PLT 134×109/L；HLA-B27-DNA阴性；血尿免疫固定蛋白电泳阴性；血沉：35mm/h；肿瘤标志物：NSE 32.28ng/ml，CEA 8.86ng/ml，AFP、FER、CA199、CA125、TPSA、FPSA、CA153、CY211、CA724 无异常；血生化：肝肾功能、血糖血脂、电解质均正常。2016年7月21日骨髓细胞形态学分析报告示：转移癌骨髓象（片中可见成堆转移癌细胞）。骨髓活检病理示：骨髓有核细胞增生程度减低，骨髓间质未见胶原纤维增生，可见一类异型细胞散在分布，可见腺样结构；免疫组化示：CK(+)、CD138 散在少(+)、vim 偶见(+)、背景深；CK5/6(-)、PSA(-)、TTF-1(-)、Villin(+)、CD38偶见(+)；考虑骨髓转移性低分化腺癌。2016年7月20日我院颅脑、胸部、全腹部CT平扫示：颈椎、胸腰骶椎、双侧肋骨、肩胛骨、髂骨及股骨多发虫蚀样骨质破坏。2016年7月29日我院鼻咽部MRI示：鼻咽部平扫未见明显异常，双侧筛窦少许炎症，颅底、寰枢椎及所示颈椎骨质信号不均，并多发骨质破坏区，考虑骨转移瘤可能性大。2016年7月29日胸部增强CT示：⑴双侧肋骨、肩胛骨、胸骨及胸椎附件见多发虫蚀样骨质破坏，结合病史考虑转移瘤；⑵两肺多发感染，考虑间质性肺炎，不排外转移可能。胃镜示：非萎缩性胃炎。肠镜示：全大肠黏膜未见明显异常。2016年7月21日即患者入院第2d采集了骨髓送检全基因组测序，2016年12月3日报告的检测结果显示：该样本检测到PDGFRB基因变异，变异名为 NM_002609：C.1108C＞T(p.R370C)，突变频率为 44.1%；该样本还检测到其它变异，临床意义尚不明确。

患者整个病程中，均未能明确原发病灶，根据我院骨髓病理结果，提示低分化腺癌，分别于2016年8月3日、2016年8月25、2016年9月20日给予奥沙利铂联合卡培他滨 （希罗达）化疗3个疗程，疗效不佳。2016年12月3日全基因组测序结果回报，即刻电话通知患者结果，并建议患者购买使用靶向药物治疗，因药物昂贵，该患者因经济原因未能使用该药治疗，于2017年4月8日在家中去世。

2 讨论

在现有肿瘤诊疗体系中，明确肿瘤原发位点仍是进行标准化治疗的基础。目前对于CUP患者的治疗，通常采用广谱化疗药物经验性化疗。由于经验性化疗缺乏针对性，故化疗效果欠佳，预后差，并且副作用较大，患者生存质量明显下降[6，7]。明确肿瘤的原发部位，选择有针对性的治疗方案，有助于提高疗效，延长患者生存时间，提高患者生活质量，具有重要的临床意义。大部分的CUP在肿瘤发生转移后，原发灶仍然很小，无法通过现有技术检测，有时尸检也未能发现原发灶；或者转移后，自身免疫系统消除了原发灶；或者因为之前的手术无意中切除了原发灶，未进行组织学检查[8，9]。目前临床用于CUP的方法主要有临床评估、影像学检查和组织病理学检查。

近年来，随着分子生物学和生物信息学技术的飞速发展，基因分子检测技术显示出巨大的潜力和优势，并已逐渐应用于原发灶不明转移癌的临床诊断。近年来的临床研究显示，基因分子检测在CUP的诊断及治疗方面具有重要的价值[10，11]。研究发现，转移灶肿瘤的基因表达谱与转移部位组织的基因表达谱存在差异，而与其原发部位组织的基因表达谱更相似，因此提示肿瘤在其发生、发展、转移的过程中，始终保留其组织起源的基因表达特征。Talantov等通过RT-PCR测定10个组织特异性基因的表达，用于判断原发位点是否来源于肺、乳腺、结肠、卵巢、胰腺和前列腺等部位。在260个已知原发位点的转移癌中进行检测，准确率为78%[12]。Pillai等采用生物芯片对218个肿瘤组织和90个正常组织样品进行分析，找出16063个目标基因用于CUP的鉴别诊断；随后在54例独立样本中进行验证，判别的准确率达到78%，其中8例转移性肿瘤中有6例正确识别原发位点[13]。另一类肿瘤标志物基于特异性的microRNA的表达，microRNA是一类在动植物基因组中广泛存在的、长度大约为20-25个核苷酸的内源性RNA。microRNA不仅在控制个体发育中对基因的表达调控起着非常精确的“开关作用”，而且在疾病发生中也扮演着重要的角色。Meiri等通过分析一组48个microRNA的表达水平，可以识别22种肿瘤的组织起源，准确率达到89%[14]。

本病例样本检测到PDGFRB基因变异，变异命名为 NM_002609：c.1108C＞T(p.R370C)，突变频率为44.1%；该变异在COSMIC（Catalogue Of Somatic Mutations In Cancer）数据库中无收录，目前尚未见文献报道，多种生物信息分析工具都提示该变异可能影响PDGFRB蛋白的结构和功能。PDGFRB基因为血小板衍生生长因子受体β，其编码蛋白为受体酪氨酸激酶家族成员，血小板衍生生长因子受体的激活可导致下游信号通路如TGF-β的持续活化，进而促进肿瘤细胞增殖和转移。目前有两个靶向药物-imatinib和masitinib，属于ABL酪氨酸激酶抑制剂，是以ABL蛋白激酶的ATP结合位点为基础而设计合成.它通过抑制BCR-ABL自身磷酸化和底物磷酸化，而抑制细胞增殖和诱导凋亡[15]，针对KIT野生型、PDGFRB突变的晚期胃肠间质瘤患者有效。目前对该基因突变研究较多的是血液系统恶性肿瘤，其中伴有PDGFRB基因重排的髓系肿瘤是一类特殊的髓系肿瘤，位于染色体5q31－33的PDGFRB基因与其他基因重排形成融合基因。常见的是 t（5；12）（q31－33；p12）染色体易位形成 ETV6－PDGFRB 融合基因[16]，有报道使用imatinib（伊马替尼100mg/d）口服治疗伴有PDGFRB基因重排的髓系肿瘤，取得了较好的疗效[17]。Ma等对286例CUP患者的研究首次证明，舒尼替尼(酪氨酸激酶抑制剂)对于激酶插入区受体(KDR)阳性的患者，可以有效延长其生存期[18]。

临床上原发灶不明转移癌，常以血液学的改变为首发表现，易引起误诊或漏诊[19]。本例患者探索性采用全基因组测序法检测到一个特异性的突变基因，针对该基因常见于胃肠道间质瘤，而该患者骨髓病理也提示腺癌，故可重点排查胃肠道，如此找到原发病灶的可能性更大。另一方面，针对这个突变基因如患者有条件应用靶向药物imatinib和masitinib，或许可以取得意想不到的疗效。本病例如患者有条件复查及使用靶向药，能根据这个线索回溯，找到原发病灶，取得良好疗效，则意义更为重大。

越来越多的研究表明个体化的靶向治疗应该针对肿瘤的基因组而不是肿瘤的组织起源，这就迫切需要深入地研究CUP的基因序列。如果新一代测序能成功应用，将有利于新的分子靶点的发现和针对特异突变的新药研发，可能未来治疗将直接基于肿瘤细胞内基因组的异常而无论其原发灶是否明确。随着分子生物学和基因组学的飞速发展，分子诊断可能成为CUP的治疗基石，国外学者已经开始使用新一代测序方法确定CUP的肿瘤激活突变，从而制订个体化治疗方案[20]。目前由于费用昂贵，我国全基因组测序尚未在临床推广使用，但临床医生应该想到有这样一种检测手段可供选择用于CUP明确原发病灶，及通过靶向药物有效治疗这类患者。

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