《伤寒论》“无形邪热与有形实邪相结”治疗思路

马娇阳，阚湘苓

（天津中医药大学，天津，300193）

有形实邪指瘀血、痰、饮、水、食、虫等的结成物[1]，《伤寒论》中谈及“热邪与有形实邪相结”的条文36条，有形实邪可见水邪、痰湿、湿邪、瘀血和肠间糟粕五种。因失治误治后外邪入里化热与有形实邪相结，或有形实邪郁而化热进一步与有形实邪相结，故“无形邪热”和“有形实邪”成为病机的两个关键方面，然热邪与有形实邪相结，热势已有充斥弥漫转为结聚，治疗时若单纯寒凉清热则恐热邪虽一时去除但实邪郁生之热继与“有形实邪”相结，或过用寒凉伤及阳气，邪结更甚；若单纯祛除有形实邪又恐邪热留扰引发它证，单纯清热和祛实均不能完全驱邪。故笔者反复阅读《伤寒论》原文，探得仲景在治疗这类“无形邪热与有形实邪相结”病证时，常清法与下法并用，但侧重用下法祛除有形实邪，使热随实泻。兹从治法及用药特点两方面阐述。

1 治法

下法，也称泻下法。《黄帝内经》中有关于下法理论最早的记载[2]，如《素问·阴阳应象大论》云“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”[3]，《素问·至真要大论》云“留者攻之”[3]，就是指此法，即谓病位在中下焦之有形者，可因势利导，逐引邪气从前后二阴而出。仲景灵活运用此法驱除有形实邪，兼以清热之品共同祛除无形热邪和有形实邪，并根据有形实邪的不同性质、不同部位、不同症状，采用针对性药物，或逐水或逐瘀，皆从大小便引热实而去。

1.1 逐水泻热 此法治疗热邪与水邪结于胸膈的大结胸证。太阳表证误下后，胃中空虚，致客气伤膈，表邪入里化热，和胸胁间素有的水邪相结，遂成结胸证[4]。热邪与水邪相结，阻碍气血运行，不通则痛，故结胸疼痛程度重且拒按；水邪具有流动性，故结胸疼痛的范围较广，如《伤寒论》136条原文中“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”在胸胁的情况；135条原文“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”在心下的情况；137条原文“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”心下至少腹硬满疼痛，总为是以心下为中心，上可达胸下可达腹，故硬满疼痛的范围涉及胸膈脘腹；水热互结，郁热扰心，故心中懊憹，此与栀子豉汤证“虚烦”的病因、病机、疼痛程度、按之软硬情况及脉象均不相同，临床中当注意鉴别。因热邪被水邪牵制，故发热仅为“日晡所小有潮热”，发热部位也仅见颈项或头微汗出。诸多情况，病机总为水热互结于胸胁脘腹，治法当以逐水邪热。水热互结于胸膈偏上型，与大陷胸丸逐水破结泻热；互结于胸胁脘腹均用大陷胸汤泻热逐水破结。

1.2 利水清热 此法治疗热邪与水邪互结与下焦的猪苓汤证。《伤寒论》223条云：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。”319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。”热邪与水邪互结于下焦，小便不利为必见证，又因水邪变动不居，上扰于肺则咳、扰心则烦、扰胃则呕、渗于肠间则下利、阻碍津液布行则渴，故咳、烦、呕、利、渴为或然证。治从利水清热，治以猪苓汤清热利水养阴。

1.3 利湿泻热 此法治疗湿热互结于中焦的发黄证及湿热结于肠腑的下利。热邪与湿邪结于中焦集中体现为湿热发黄证，热为阳邪，欲从汗解，然湿邪黏滞，牵制热邪发越，故虽发热但无汗或汗出不畅、汗出部位局限“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，或只发热不汗出；湿为阴邪，欲下泄被热邪牵制而不得，故而必见小便不利；湿热郁里互蒸故而发黄。治从“开鬼门、洁净府”[3]，湿从大小便走或从汗解，热随湿泄，身黄得退。方用茵陈蒿汤，茵陈、大黄、栀子皆为苦寒之品，寒以清热，苦以燥湿，推陈出新导湿热壅滞从大便出。《伤寒论》371条云：“热利下重者，白头翁汤主之。”373条云：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”肝经湿热下迫大肠而下利，还可见里急后重、肛门灼热、身热、口渴、舌质红苔黄腻、脉滑数等症状，治以白头翁汤，清热凉肝、燥湿止利。

1.4 逐瘀泻热 瘀血致病病位固定，气机受阻，此瘀热互结于下焦，常可见少腹实性症状，“少腹急结”“少腹硬满”，且邪热入血，心主血脉，热扰心神，常出现“其人如狂”“其人发狂”“其人喜忘”等神志症状。邪热与瘀血互结，邪热已成敛结之势，故发热不甚；治从逐瘀泻热[5]。蓄血轻证，当以桃核承气汤活血化瘀泻热，桃仁活血化瘀；大黄、芒硝、甘草合用，助泄热祛瘀之力；妙在桂枝温通活血，诸药合用瘀热并除。蓄血缓证当以抵当丸；蓄血重证当以抵当汤，逐恶血久瘀非虫类药不能胜任，水蛭、虻虫直入血络，祛瘀力极强；桃仁活血化瘀，大黄泻热逐瘀，使瘀热从大便解[6]。热与瘀血结于肠间，仍以破血逐瘀为法，治以抵当汤。

1.5 峻下燥实，通腑泻热 此法治疗热与肠间糟粕互结[7]。热与肠间糟粕互结，热邪已由充斥弥漫状态转变为结聚之状，故发热具有时限性，仅见日晡潮热；汗出部位局限，仅见手足濈然汗出。总以泻下燥实为主，仲景根据糟粕与热邪互结的程度创立三承气汤。初结轻证用调胃承气汤，泻热和胃，润燥软坚；糟粕与燥热互结时用小承气汤，此阶段便可见潮热、谵语这些阳明腑实证的典型特征，故仲景用大量行气药以通腑气；结聚重证用大承气汤攻下热结，以不大便五六日以上、谵语及潮热为一般表现，以不能食，喘冒不能卧，手足濈然汗出，热结旁流，腹满痛或绕脐痛为特异性表现[8]。

2 用药特点

2.1 重用苦寒泻下之品，尤擅用大黄 《伤寒论》中论述“热与有形实邪相结”的条文36条，方剂15首，用药34味，其中出现大黄30次、芒硝22次、甘遂5次、黄连3次、栀子3次、黄柏3次。由此用药频率分布可知仲景在治疗“热邪与有形实热相结”时侧重泻下实邪兼以清热。而15首方剂中有8首用到了大黄，5首大黄、芒硝并用。大黄是重要的泻下药物，仲景治疗有形实邪的必用药物，性味苦寒，兼能清热，所以从大黄的剂量和配伍入手分析8首方剂，欲以窥得仲景治疗“热邪与有形实邪相结”病证的用药规律。大黄的剂量根据实邪性质及部位差异均不同，病位偏上的水热互结证用量为六两、八两，如大陷胸汤中大黄六两，约合现在剂量90 g，如此大剂量仲景选择先煎[9]而非与它药同煮或后下，正是因为病邪偏上须配伍推动甘遂逐水之力且缓而峻猛的药物；大陷胸丸依此理加入葶苈子、杏仁泻肺导滞，而大黄用达半斤，乃为制丸之意，峻药缓图之用。病位偏于中下的有形实邪用量在二至四两之间，如茵陈蒿汤仅用大黄二两，而湿热邪重则茵陈用至六两，可见仲景用少量大黄从大便泄除部分湿热壅滞；抵当汤、抵当丸治疗瘀热互结瘀重于热的情况，用大量破血逐瘀的药物，大黄苦寒入血分且能逐瘀通经邪热，用大黄三两实为使所化瘀血从大便排除，热随血泻；桃核承气汤瘀滞较轻热重于瘀，用大黄四两助桃仁活血，主要是荡涤实热；调胃、小、大承气汤虽均用四两大黄，却与其配伍用药及煎煮法不同而达到不同效果，大黄也因此发挥不同程度的逐瘀泻热作用。

2.2 灵活配伍，针对用药 根据有形实邪的性质、部位配伍相应逐水的甘遂；破瘀的桃仁、水蛭、虻虫；清利湿热的茵陈、栀子；推动气行的行气药枳实、厚朴等。若水热互结于下焦用清热利水养阴的猪苓、茯苓、泽泻、滑石等，使水热之邪从小便出，共达泻实清热的目的[10]。大黄、甘遂是软坚散结、泻热去实、通利大便的药物组合，在调胃承气汤、大承气汤、大陷胸汤、大陷胸丸、桃仁承气汤中均有使用，虽剂量不同、配伍不同，其主要目的仍是泻下热实。

当“无形邪热与有形实邪相结”已完全成为里实证时，可用下法通治，此时热势已经收敛结聚，如“日晡潮热”；汗出部位已经局限，如“但头汗出”“手足濈然汗出”；并且有形实邪已经有实性的临床症状可寻，如大陷胸证的“从心下至少腹硬满而痛不可近”、蓄血证的“少腹急结”。仲景为我们提供了“热与实结以下为主”的治疗思路，临床中当遵守深思，灵活运用。

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