肝硬化腹水的中医治疗现状

王栋平，李娟梅，刘明坤，吕文良

（中国中医科学院广安门医院 感染疾病科，北京 100053）

腹水是晚期肝硬化失代偿期的重要表现，是由于肝病久治不愈，肝功能受损形成低蛋白血症及门静脉压力增高等多种因素导致[1-2]。目前西医的治疗手段主要包括常规治疗、利尿剂治疗、血管活性药物治疗、白蛋白治疗、腹腔穿刺放液治疗、腹水浓缩回输等治疗方法[3-4]。肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴，与“风”“痨”“膈”并称为四大顽症，中医学对“鼓胀”的病因病机有着较为深刻的认识，在治疗方面也有丰富的经验。

1 病因病机

《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上；《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关；朱丹溪在《格致余论·鼓胀论》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而化热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”；张景岳指出：“少年饮酒无节，多成水臌”；喻嘉言《医门法律·胀病论》指出：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”；李梃《医门法律·鼓胀》曰：“凡胀初起是气，久则成水”。现代医家通过继承并发扬前人对鼓胀的认识，认为鼓胀的致病之因虽与酒食不节，情志所伤，血吸虫感染等有关，但它的直接原因当责之于黄疸、胁痛、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水甚；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，故后期以虚为主。

2 治疗

2.1 辨证分型施治 中医内科学[5]将鼓胀分为气滞湿阻、水湿困脾、水热蕴结、瘀结水留、阴虚水盛、阳虚水停6型；旋静[6]等主张按照气滞血瘀、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴虚水停、及肺失宣肃5型治疗；傅淑艳[7]认为，本病应分为肝郁气滞证、脾虚湿阻证、肝脾瘀血证、水湿泛滥证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证；徐慧媛[8]认为，鼓胀的临床表现错综复杂，可根据虚实证候分型治疗，以实证为主的辨证分为气滞水裹型、寒湿困脾型、湿热蕴结型、血瘀肝脾型、气滞血瘀型，以虚证为主的辨证分为脾肾阳虚型、阴虚水停型、气虚水停型、血虚血瘀型、气虚血瘀型。刘绍能等[9]将其分为肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝脾血瘀证、脾虚湿盛证；刘鲁明[10]主张按照气滞血瘀、脾肾阳虚、湿热蕴结、肝肾阴虚4型治疗；黎均铭[11]治疗肝硬化腹水依据脾虚湿滞、脾肾阳虚、湿热蕴结、肝脾血瘀、肝肾阴虚进行分析；张琦教授[12]根据阴阳虚实主次的不同将该病分为4型，分别为：湿热蕴结型、脾虚气滞性、正虚水盛型、标本俱实型。谢旭善[13]分湿热、肝虚、阴虚3型论治。吴德峰等[14]总结张圣德的经验，将本病分为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，其中脾虚肝郁型因脾虚无力运化水湿，若湿从寒化形成寒湿困脾型，若湿从热化形成湿热内蕴型。

2.2 基本方加减 关幼波［15］认为，肝硬化腹水有痰血瘀阻，腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损，气血大亏的一面，在治疗上以扶正为本，逐水为标。基本方为：生黄芪、当归、白术、茵陈、杏仁、橘红、茯苓、赤芍、白芍、泽兰、香附、藕节、车前子、木瓜、厚朴、生姜、大腹皮、牡丹皮。刘铁军教授［16］在长期临证过程中发现，脾虚基础上肝郁为肝硬化腹水主要病机，因此在治疗上应注意行气疏导。阴虚有热、湿热蕴结为本病的主要病理特点，因此慎用逐水之法。虽有虚，补法恐有恋邪之嫌，故刘教授以消为主要治法，自拟“七消饮”：泽泻、白茅根、猪苓、芦根、黄芪、丹参、大腹皮。钱英教授[17]认为“若欲通之，必先充之”，即滋阴生津，和血润络是治疗肝硬化腹水的前提，同时晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴或长期使用西药利尿剂伤阴或滥用攻逐泻水伤阴故应尽早顾护阴血，钱老在长期的临床实践中以滋肾柔肝法为基本治则，将一贯煎合鳖甲煎丸化裁至简，基本方为：生地、鳖甲、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、绿萼梅。孙志国等[18]认为肝硬化腹水其病在水，其源在血，气、血、水三者互为因果，治疗以健脾、活血、利水为总则。主方用桂枝茯苓丸加白术、仙鹤草两药即桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、白术、仙鹤草。谢昌仁[19]主张以健脾利水法作为治疗本病的基本大法。基本方药为：太子参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、大腹皮、车前子、丹参、马鞭草、木香。娄永强[20]认为，人体之阳气贵在温煦、温通、和温化，体内气血津液的流动，都依赖于阳气的推动、温煦、和气化作用，阳虚则无力运化水液，导致水饮内生，故阳虚水停是肝硬化腹水形成的主要病机，遵“温阳散寒，补气利水”之旨，采用温阳利水法，基本方为：制附子、肉桂、人参、生白术、干姜、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、醋莪术、薏苡仁、鸡内金、枸杞子、白芍、甘草。徐富业[21]认为，脾气虚、肝血瘀阻是肝硬化腹水发病的主要病机，益气扶肝，活血利水为主要治法，自拟“芪莪饮”，药物组成：黄芪、白术、莪术、泽兰、丹参、猪苓、车前子。陈兰玲等[22]认为，肝硬化腹水的病机主要是肝脾肾三脏失调，气血水瘀积于腹而成，自拟益气活血消臌汤，处方组成：黄芪、桂枝、猪苓、泽泻、泽兰、丹参、大腹皮、槟榔、鳖甲、蝼蛄，共奏活血利水的作用，针对气血水三方面而治。

2.3 外治法 刘菊容等[23]运用甘遂敷脐联合TDP照射治疗肝硬化腹水49例，效果显著。刘全忠[24]在内科治疗的基础上加用中药灌肠（败酱草、茵陈各10 g，黄芪20 g，制大黄15 g，茯苓、白术、厚朴、当归各10 g）1次/d，疗程为4周，结果显示：该方法不但能够很快缓解患者症状，改善患者的肝功能，而且还能解决因腹胀不能口服中药这一难题。余丹丹等[25]将80例肝硬化腹水的患者随机分为对照组（40例）和治疗组（40例），对照组为西医常规护肝、利尿治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用腹针（引气归元为主方，8次1疗程，共13 d），结果显示：合用腹针治疗组近期疗效明显优于对照组。崔明明[26]治疗肝硬化腹水38例，在西医常规治疗及内服消臌汤的基础上用牛黄1 g，麝香0.2 g研末，蒜泥约10 g调敷于上臂三角肌的后缘手少阳三焦经循行处，用甘遂2 g，大戟6 g研末，用生姜泥10 g调敷于神阙穴，用药后腹胀3～7 d缓解22例，8～26 d缓解16例。上臂三角肌的后缘为手少阳三焦经循行处，用牛黄、麝香、蒜泥调敷此处，可以疏通经气，祛除湿毒，调畅三焦水道，从而达到消除腹水的目的，神阙穴为诸脉汇聚之所，联系五脏六腑，用利水峻药（甘遂、大戟）适量研末，生姜泥调敷，以图缓效而不伤正。王岚等[27]将62例肝硬化腹水患者随机分为治疗组和对照组各31例，对照组采用常规的保肝利尿及补充白蛋白治疗，治疗组在此基础上加用自拟消胀利水方（当归10 g，川芎6 g，枳壳10 g，厚朴10 g，木香10 g，桔梗10 g，大腹皮12 g，徐长卿10 g，马鞭草10 g，莪术10 g，玄明粉6 g）外敷配合肝病治疗仪，2次/d，30 min/次，治疗1个月后，治疗组ALT，TBIL均低于对照组，表明此法可活血行气，利水消胀。

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