结胸证与阳明腑实证辨析

王 娟，陈 敏

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海 200000）

结胸证与阳明腑实证均出自《伤寒论》，结胸证见于《伤寒论辨太阳病脉证并治》相关条文，阳明腑实证主要在《伤寒论辨阳明病脉证并治》中进行论述，两证病机均为邪热内陷入里、与有形之物相结，表现为日晡潮热、腹满痛、躁烦、不大便、脉沉实等症状，极易混淆、误治。本文从病位、证候特点、临床应用等阐明两者异同，希望对中医临床有所启迪。

1 病位

对于结胸证病位，《伤寒论》原文论之曰“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”（第124条）、“心下痛，按之石硬”（第135条）、“从心下至少腹硬满而痛不可近”（第137条）、“正在心下，按之则痛”（第138条），“结胸者，项亦强，如柔痉状”（第131条），由此可见，《伤寒论》原文对于结胸证病位的论述主要为“心下”，兼及“少腹”“颈项”。对此，历代《伤寒论》注家众说纷纭，有指认“心下”为胸，或直指为胃，或指胸为腹。如清·尤在泾[1]《伤寒贯珠集》指出：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也，大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠中必借驱逐之力，故须枳、朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂”；李心机[2]指出结胸即胸结，结胸证恰如其名，它的主要症状应当表现在胸胁部，并指出结胸证是以胸胁部的痛、硬、满为主，上连及头项颈部，下累及心、胃脘、腹及少腹。以上注家只从某一角度认识结胸证的病位，不免偏颇。而朱德望等[3]考证古汉语“胸”字的释义，引《说文解字注》曰：“膺，匈也，……膺自其外言之，无不当也；匈自其中言之，无不容也”，认为“胸”不仅指胸腔，其范围当更加广泛，可上布达胸，旁及两胁，中连贯膈，下延至腹。

关于阳明腑实证的病位，《伤寒论辨阳明病脉证并治》第一条即曰“阳明之为病，胃家实是也”（第180条）。“胃家”指胃与大小肠等，亦旁及消化系的其他脏器，尤其是由平滑肌组成的空腔脏器，“实者，大便结为硬满不得出也”[4-5]。刘渡舟[6]谓：“（阳明病篇）其病变的重点在于腑实，故阳明病以‘胃家实’为辨证纲要。至于脾约、胃家实、大便难之太阳阳明、正阳阳明及少阳阳明，是言阳明里实的不同程度”。可见阳明腑实证病位以中焦胃、肠为主，或累及上焦而现心烦（第207条）、谵语（第212、213条）等。陈亮斯[7]也较为精辟的指出：“胸胃俱病，乃成结胸。如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证。如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸”。

2 病机

结胸证的基本病机是“热入”(第131条：病发于阳而反下之，热入因作结胸)，和“水结在胸胁”(第136条：但结胸无大热者，此为水结在胸胁也)。柯韵伯[8]在《伤寒来苏集》中指出“热入是结胸之因，而水结是结胸之本”，吴昆[9]《医方考》中有云“三阳经表证未去而早下之，则表邪乘虚而入，故结胸，结胸者，阳邪固结于胸中，不能解散，为硬为痛也”。

阳明病病机方面，《伤寒论》第181条论之曰：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，说明阳明腑实证的主要病机为阳明津亏及邪热入里，与阳明燥屎相结，腑气不通。

3 证候特点

结胸证的证候特点原文主要为“心下硬满、痛”“心下至少腹硬满而痛不可近”“膈内据痛”“项亦强，如柔痉状”；王三虎[10]亦认为结胸证的证候特点是以胸脘硬满胀痛拒按为主。可见，结胸证以胸脘硬满胀痛拒按为主，水热结胸严重时，可上至颈项，下及少腹。

阳明病证候方面，清·尤在泾[1]指出：“凡伤寒便闭，潮热、转矢气，手足濈然汗出等证，皆是阳明胃实之征也”，以及“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，因此，阳明腑实证的临床表现以痞、满、燥、实、坚为主，多见腹满、硬痛或绕脐痛、疼痛拒按，或热结旁流，甚则喘满不得卧；蒸蒸发热、潮热、手足濈然汗出；神昏谵语，心烦躁扰；舌苔黄厚干燥，或老黄焦燥、焦黑、燥裂起刺；脉滑而疾，或沉实，或弦数，或沉迟有力。

4 治法

治法方面，大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂末）为结胸证的主方，根据病症的缓急及病位的不同有大陷胸丸（大黄、芒硝、葶苈子、杏仁、甘遂末、白蜜）及小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）之不同。张秉成[11]《成方便读》卷一论大陷胸汤曰：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其辟囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。张芯[12]认为结胸的治疗原则以散结为核心，兼行气、活血、利水，并根据所结部位不同，把握主次与缓急。

阳明治法方面有大承气汤、小承气汤和调胃承气汤之别，临床当审“痞、满、燥、实”之轻重而则适宜之方。吴谦曰：“诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也……然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可予也”，柯琴曰：“亢则害，承乃制，此承气之由也，方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气汤，大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛制大，其服欲令泻下也，固名曰大；味少性缓制小，其服欲和胃气也，故名曰小”。[13]

5 名家验案

曹颖甫[14]《经方实验录》曾载一大陷胸汤证误用大承气汤一案，现附录如下以兹鉴别：王季寅先生曾作《同是泻药》篇曰：“某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴痛。服当归芍药汤加生军一剂，不应。时已初更，疼忽加剧，至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无奈，饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状仍如前。黎明，延医针刺中脘以及各穴，行针历五时，痛始止。该医云，腹部坚硬如石，针虽止痛一时，而破坚开结，非药不克。因服顺气消导之方，不效。翌日，余谓：腹坚硬如石，唯大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故。忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之则痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？遂决计一试，方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分，药煎成，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减，四五剂后，饮食倍增，精神焕发”。

曹案初期即胸腹坚硬如石、号痛欲绝，即应治以大陷胸汤，误以腹坚硬如石而进大承气汤，几至危矣！甘遂，《本草经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破坚积聚，利水谷道。乃逐水峻剂、通水之要药。遂者，通水之道也，广深各三尺曰遂。仲景以“结胸”二字名之，把胸部痛、硬、满诸症悉予涵括。大陷胸汤硝黄与甘遂同煎，则令上膈湿、痰，并中下燥矢俱去耳。

6 现代研究

杨麦青[15]在《伤寒论现代临床研究》中提出凡急性肾功能不全若出现高血容量综合征及肺水肿，证属“结胸”时，用大陷胸汤可使大量水分和毒素由肠道排除体外，从而减轻肺水肿及脑水肿，减轻心脏负荷；若伴出凝血机制障碍（如肺出血）则可配以活血化瘀之桃核承气汤、抵挡汤等。管喜文等[16]在大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究中亦指出，运用大陷胸汤治疗流行性出血热少尿期、高血容量综合征及并发肺水肿的大陷胸汤证患者获显著疗效。而阳明腑实证可以出现在多种疾病过程中，如严重腹内感染、重型急腹症等，具有发病急、病情重、变化快、并发症多的特点，与外科急腹症的痛、呕、胀、闭、炎密切相关。杨栋等[17]通过文献检索也认为急性腹膜炎的大多数症状体征，如发热、腹痛拒按等都与结胸证病机及临床表现相似。陈海龙等[18]研究发现，阳明腑实证状态下，燥热之邪与肠中糟粕相结而成燥屎，影响腑气通降，胃肠道内G-菌过度繁殖且菌种比例变动，菌群失调，毒力剧增，细菌内毒素经由门静脉大量吸收入血而形成肠源性内毒素血症，从而诱使机体炎症反应失控，最终导致休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能衰竭等危重证候而危及生命。三承气汤均能显著降低大肠杆菌数量，有益于肠道菌群失调的恢复，其中大承气汤不但能恢复菌群比例还能保护肠道黏膜屏障、抑制肠道细菌易位和减轻内毒素血症的程度[19]。

综上所述，笔者认为朱德望所指“‘胸’不仅指胸腔，其范围当更加广泛，可上布达胸，旁及两胁，中连贯膈，下延至腹”更符合经旨，即结胸证是以胸胁部的硬、满、痛为是，甚则上及头项颈部、下累及心胃脘腹及少腹而见“心下痛，按之石硬”或“从心下至少腹硬满而痛不可近”等胃脘、腹部症状，病位较广，不似阳明腑实证为邪热与肠中宿食糟粕相结，病位主要限于大肠，以腹部满痛硬为主，表现为腹满痛、绕脐痛、发作有时，腹满不减、减不足言，或腹部可触到累累结块，或累及神志而出现谵语。治法上，前者宜泻热荡实逐水，后者则应攻坚荡实泻热存阴。正如《灵枢·经脉篇》曰：知常知变，庶可治无不当也。结胸之‘胸胁硬、满、痛；心下痛，按之石硬等’为常，若肠中燥火太重，上膈津液化为黏痰，则结胸之病根已俱，非若必待按之石硬，此为变；阳明腑实之‘痞、满、燥、实、坚’为常，至于‘目中不了了，睛不和；下利清水，色纯青者’为变，全在为医者详审，谨守病机，方能圆机活法。

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