术前律师见证制度对医疗风险防范的作用

陈秀丽，赵 双，陈 伟，刘诗卉，贺 良

(北京积水潭医院医患关系协调办公室，北京 100035)

医疗风险的防范与管控已成为众多医院管理者的最热议题，尤其是面对医疗纠纷的不断增多、医患矛盾不断恶化的现象，做好“防微杜渐”的工作比事后“亡羊补牢”更具有现实意义。在这种紧张、复杂的背景下，知情同意权在医疗活动中的体现和保障越来越成为患者关注的焦点，患方以“知情同意欠缺”为由引发的投诉和纠纷愈发增多。为了更好地维护患者的权益，构建和谐的医患关系，尽可能地减少医患矛盾的发生，全国多家医疗机构已逐步开展术前律师见证制度，通过手术医师对患者或其授权委托的家属就手术过程、可能出现的风险及并发症等情况进行告知说明，履行告知义务，保障患者知情同意权的实现。

1 术前律师见证概述

1.1术前律师见证概念及现状律师见证指律师根据当事人的请求，在特定的空间以及特定的时间，律师以第三者的客观身份，以律师事务所的名义，对具体法律行为的真实性、合法性进行证明的活动。因此，律师见证在双方当事人发生纠纷引起诉讼时，通常可作为认定事实、确定双方当事人之间权利义务关系的证据效力[1]。由此可见，术前律师见证是指在律师在场的情况下，由手术医师对患者或其授权委托的家属就手术过程、可能出现的风险及并发症等情况进行告知说明的过程，充分实现患方的知情同意权。

律师见证作为我国医疗纠纷特殊现状下的一种产物，在国际上尚未得到广泛应用。2001年4月，浙江省诸暨市人民医院率先开展术前律师见证业务，其采用重大手术前请律师到场的形式，对术中各种可能发生的风险、手术过程、方案及术后恢复情况等进行告知，最后出具律师见证书一式三份，分别由患方、医方及律师事务所保留。随后，广东、湖南、北京、黑龙江等省市分别启动术前律师见证模式，至今全国多数三甲医院都采用这种形式进行手术风险的预防与管控。经调查，凡是经过律师见证的，术后无一例因欠缺沟通而引发的医疗纠纷，对我国医患关系和谐发展起到重要的作用。

1.2术前律师见证的特点术前律师见证制度具有以下特征。

① 律师见证业务的承接主体是律所，见证主体是律师，由律所承担权利义务，律师不得以个人名义承接业务。 ② 律师见证是具有律师执业证的律师实施的见证，以见证律师本人亲眼所见和亲自审查为要件。实习律师不得作为以律师名义进行见证，不得在见证书上签字[2]。 ③ 律师见证是一种法律适用，是律师根据现行法律所进行的法律事实的合法性和真实性确认的一种制度。 ④ 客观公正性较高。见证律师所扮演的角色不是“代理人”或“委托人”，而是双方的“见证人”，是基于客观事实、依法独立的对双方委托的事项进行见证，不受双方当事人的意志所约束，更不被双方当事人的意志左右。 ⑤ 见证时间与见证空间有着严格的限制。所谓见证时间，是指见证发生之时；所谓空间，是指见证发生时律师能够看见的范围。见证时间与见证空间的严格把控，决定律师见证的合法性与公正性。

1.3术前律师见证法律属性根据《律师见证业务工作细则》的规定，“律师见证是指律师应客户的申请，根据见证律师本人亲身所见，以律师事务所的名义依法对具体的法律事实或法律行为的真实性、合法性进行证明的一种活动。”可见，律师见证是由律师通过对客观事实进行陈述和证明的一种过程，不受双方当事人的影响，具有较高的客观公正性。

“民事诉讼法”第六章第六十三条规定，当事人陈述、物证、书面证据、视听材料、电子数据、证人证言、鉴定人意见和调查记录等八种证据类型。此八种证据为法定证据种类，只要证据符合这八种类型中的一种，其便具有证据的合法性。对于术前律师见证而言，虽然是以见证书或者其他书面材料表示，但是其本质上是见证人对案件客观事实的一种证明和陈述，见证行为属于典型的证人证言证据类型。

证人证言指证人就其所了解的案件情况，以口头或书面形式向法院所做的陈述。证人证言具有如下特点：一是证人与案件事实所形成的联系是特定的，因此，证人及证人证言是他人不可代替的；二是证人证言只能是证人就其所知晓的案件事实所做的陈述，而不包括对这些事实所做的评价，也不包括对案件所涉及的法律问题发表的看法；三是证人证言的真实性、可靠性容易受到主客观因素的影响[3]。根据证据的分类，证人证言属于传来证据，因而也是间接证据。术前律师见证是律师接受当事人委托后，以保持中立和独立的态度对客观事实进行证明和陈述，其并不是“第一手证据材料”，而是经过复制、转述医师与患者的对话而形成的证据，是“第二手证据材料”。此外，手术知情同意书、纸质病历材料等属于证据种类中的书证，能够直接证明医疗机构或医务人员履行告知义务或行使医疗行为这一事实，但是术前律师见证需要与这些证据结合起来才能证明上述事实，其并不能单独直接地证明，即术前律师见证属于间接证据。由此可以说明，术前律师见证符合传来证据、间接证据的法律属性。

由于术前律师见证属于传来证据、间接证据，在法庭证据审查上相对客观证据、直接证据而言要更为严格，证明力相对较低。但是律师见证在见证时间和空间上有着严格的限制，必须在见证行为发生之时且在律师的视野所见范围内进行，因此可以看出，律师见证是一种较为特殊的证明。因律师具备一定的法律专业知识，所以由其见证的法律事实与法律行为是比一般人证明的客观事实，在法律效力上更为可信，并且以律师事务所的名义进行见证，其效力虽低于公证文书，但是略高于普通人的证人证言。

1.4术前律师见证的合法性“律师证人业务细则”第十二条规定律师作证的范围，即律师可以从事以下业务：第一，各种经济合同的签订和履行；第二，公司章程、董事会决议、转让协议等法律文件；第三，继承、赠与、转让、侵权等民事行为；第四，各种委托代理关系。第十三条规定“凡是法律法规行政规章规定不应由律师见证的不得见证”。因此，律师可以见证术前谈话告知行为或手术知情同意书等具有法律意义的文书。在见证过程中，患方或其家属需要对医师所述的谈话告知内容进行理解，即使不能完全理解但也应能做出签字、签章、按手指等民事行为。因此，律师应重点关注行为人即患者或其家属的主体资格、民事权利能力和民事行为能力。律师在实操中应检查行为人的身份证件、精神状况等，确保能够做出真实的意思表示。

虽然术前律师见证具有合法性，但并不意味着其可以见证手术行为本身无过错。根据规定，律师见证是对民事法律行为或法律文书进行见证，而手术这种医疗手段是一种事实行为，并不在见证的范围内。此外，手术行为需要专业的医疗知识，由此产生的医疗有无过错或医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等问题并不能通过律师见证解决，而应通过鉴定环节得出结论，律师无权、更无能力对手术行为本身见证以判断其是否有无过错。

2 术前律师见证的内容和程序

2.1术前律师见证的内容针对律师见证的范围，主要是法律行为，而不是法律事件。法律行为和法律事件都属于法律事实的一种，但是两者存在本质的区别。法律行为指引起民事法律关系发生、变更和消灭，能够产生一定法律效果的行为。其本质在于以行为人的意志为转移，是一种有意识的行为。例如单方法律行为：遗嘱；双方法律行为：合同；有偿法律行为：买卖；无偿的法律行为：赠与等。法律事件则与其不同，指不以行为人的主观意志为转移的法律事实和客观现象，例如自然灾害、出生和死亡等。对于这些法律事件，见证律师无法在其发生时亲眼所见，因此，这些法律事实以及由此产生的法律关系，属于公证的业务范围。

根据《律师见证业务工作细则》第二十条的规定《律师见证书》主要内容包括：①客户委托见证事项；②律师见证的过程；③律师见证的法律依据；④律师见证的结论；⑤见证律师的签字，并由律师事务所盖章；⑥律师见证的时间。由此可见，术前律师见证也应具备上述内容。

2.2术前律师见证的程序术前律师见证应按照规定的程序进行。《律师见证工作细则》第四章规定见证的工作程序，术前律师见证必然需要遵守这些程序。首先，应至少有两名律师在场进行见证，保障律师见证的公平性和真实性。其次，律师与医患双方谈话时应制作笔录，将医方对手术过程、医疗风险、并发症等情况的告知，以及患方的提问、对手术的看法等重点内容记录下来。第三，医疗机构应对术前律师见证建立标准文书，包括“术前谈话法律见证申请书”、“术前谈话律师见证授权委托书”及“术前谈话律师见证委托合同”等。文书的规范化保证术前谈话的真实性、公正性和合法性。第四，《律师见证工作细则》第十七条第二款规定“非财产的见证收费，由双方协商收取”，因此医疗机构应与承办律师见证的律师事务所达成业务协商，确定收费标准，并由医患双方共同支付。最后，律师见证书应一式三份，律师事务所、患方及医疗机构各保存一份。

3 术前律师见证在医疗风险防范中的意义和作用

3.1充分保障患方的知情同意权维护医患双方的合法权益知情同意权包括两项密切相关的权利：知情权和同意权。知情权是同意权存在的前提和基础，同意权是知情权的价值体现。知情权是指患者有对其病症、治疗方案、治疗效果等医疗信息知悉的权利；同意权指患者在取得医师提供的医疗所需的足够信息的基础上，做出医疗同意与否的决定权利[4]。近年来，知情同意权已成为医患纠纷中最突出的问题，医患之间缺乏有效的沟通是无法保障患方知情同意权实现的主要因素之一。而术前律师见证制度的存在，恰好通过在特定的时间、特定的场所进行详细的谈话而增加医患之间更多的沟通机会，使患者了解其将面临的风险，其付出的代价，以及为维护自己的利益而可能带来的好处，改变患者相对弱势的地位。

随着医疗纠纷的不断增多，保障患方知情同意权的实现在医疗纠纷的解决中扮演着越来越重要的角色。我国《民法总则》、《执业医师法》第二十六条、《侵权责任法》第五十五条以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款都对保障患方的知情同意权有所规定，使患方在诊疗过程中有着强力的法律保护工具。由此可见，我国对保护患方知情同意权不断付出努力，而术前律师见证制度也将广泛应用于各医疗机构间，以维护医患双方的合法权益。

3.2提高医疗质量降低并发症发生率任何手术都是存在风险的，难免会对人体产生不可避免的伤害，并发症的发生也是难以预料的。医疗行为的不可预见性，患者存在的个体差异，以及医疗效果的不确定性等种种因素，决定手术的风险是客观存在的、难以避免的[5]。术前律师见证制度作为一种拥有正规流程、规范内容的体系可以提高医务人员对手术的重视程度，加深医务人员对患者的了解，增进医务人员对病情进行分析，对风险管控措施和预案进行研讨的深度。因此，术前律师见证制度可以促使医务人员严格按照手术流程及规范对患者进行诊疗，提高医疗质量，降低并发症的发生率，合理分担医疗风险。这也是对医疗风险进行有效管控和防范的一种有力措施，不仅保护医患双方的合法权益，而且使医务人员对自己的业务更加精益求精，有利于医学的不断发展。

3.3降低患方期望值避免医疗投诉和纠纷的发生患者期望值是指患者对其所接受的医疗行为所能达到治疗效果的主观想象及心理预期。随着医学技术的发展，患者的期望值也日益增加。当患者期望值与医疗质量水平持平时，患者对于所接受的医疗行为感到满意；当患者期望值高于医疗质量水平时，患者对所接受的医疗行为感到的却是不满意；当患者期望值低于医疗质量水平时，患者满意程度会达到相当满意的程度。而患者对医疗行为的满意程度决定着医疗投诉和纠纷的发生，有些投诉和纠纷的发生就是因为术前沟通不畅使得患方期望值过高。

术前律师见证通过医师对疾病诊断、手术过程的讲解、医疗风险及并发症的告知，患方能够清楚地了解到这次手术自身可能面对的困难，以及医疗风险的客观存在，也能体会到医师对自身手术的重视程度和努力程度，因此患方会降低对手术的期望值，增加术后满意度，增强医疗获得感。即使手术结果不理想，患者也会从医学的角度去思考、理解和接受，而不是质疑医师的责任、态度、技巧等，减少负面情绪的产生，有效避免医疗纠纷的发生。

4 结 语

开展过术前律师见证手术谈话的病例，手术后都没有进入到医调委或诉讼阶段，即使其中有过患者直接在手术台上抢救无效死亡或者发生重大并发症的案例，患方也能对发生的情况深表理解，并未有过纠纷。但是进行术前律师见证并不意味着在发生医疗损害时，医疗机构就不存在医疗过错，其并不具有法律上的免责效力，术前律师见证仅是医方说明告知义务的履行、患者及家属知情同意权保障的一种证明。术前律师见证制度是医疗风险防范的一种有效手段，其有助于保护患者的知情同意权，减少医疗纠纷的发生，维护医患双方的合法权益，为医患关系的和谐发展做出重大贡献。