经桡动脉心脏支架植入术患者围术期舒适护理需求分析

商之涵，孟宪丽,陆小英

(1.解放军第305医院护理部，北京 100017；2.海军军医大学附属长海医院泌尿外科，上海 200433；3.海军军医大学附属长海医院护理部，上海 200433)

舒适护理(comfort care)[1]是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式，使人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。随着导管介入技术的快速发展，经桡动脉途径进行心脏支架植入手术治疗冠心病的普及度越来越高。尽管手术技术已经日趋成熟，但患者术前住院时间短，护患沟通少；局麻手术术中生理、心理上的需求未能及时满足；术后需要绝对卧床休息、术侧肢体制动、局部加压止血等原因，明显影响患者围术期的舒适度[2]。为使优质护理的理念更好地匹配先进的医疗技术，有效提高经桡动脉介入术的整体医护水平，笔者认为有必要充分纳入患者对舒适护理的需求。

1 对象与方法

1.1对象采用目的抽样法在上海某三甲医院心血管内科选取行经桡动脉心脏支架植入手术的患者为访谈对象。纳入标准：①行经桡动脉心脏支架植入手术后处于恢复期的住院患者；②自愿参与本研究并有一定的积极性；③能充分理解研究者的问题，无表达障碍。样本量的确定以“信息饱和”为原则，即没有出现新的主题为止。共选取2017年7—9月期间行经桡动脉心脏支架植入手术的患者12例进行访谈，用患者A-L表示；其中男10例、女2例，平均年龄61.58±8.27岁(表1)。

表1 受访者信息

1.2研究方法

1.2.1 采用面对面半结构式的深度访谈收集资料 访谈内容为开放性问题，提纲主要内容：①“住院期间，有哪些环节让您感到不舒适？”②“住院期间医护人员为您提供的服务中哪些有助于提高您的舒适度？”③“住院期间，您最迫切但未解决的需求有哪些？”访谈前与研究对象取得联系，确定访谈的时间和地点，一般选择在单间病房与患者进行访谈，对访谈环境进行充分准备，避免干扰因素。研究者根据访谈提纲对12名患者进行面对面半结构式的深度访谈。访谈前向患者解释研究的目的和方法，并就当场录音问题征得患者同意，签署知情同意书。访谈时间为30～45分钟。尽量采用通俗易懂的方式进行提问，鼓励患者充分表达自己的想法，只做适当的追问，避免诱导式提问。访谈至受访者认为无新的内容产生后停止。

1.2.2 资料整理与分析 每次访谈后24小时内将访谈内容逐字逐句进行转录。采用Colaizzi内容分析法，包括，①仔细阅读所有的访谈记录；②选取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦对存在疑问的地方，返回参与者处求证。

2 结 果

通过对12例患者的访谈，将经桡动脉心脏支架植入手术患者在围术期对舒适护理的需求提炼为4个方面：围术期加深护患情感的需求、术前建立充分信心的需求、术中能及时寻求帮助的需求、术后尽早解除局部压迫与进行舒缓运动的需求。

2.1围术期加深护患情感的需求现行的医疗模式下，患者在围术期很少能与管床医师直接交流，每日接触最多的是护士。护患情感的建立有助于整体医患信任的积累和关系的改善。访谈中10名研究对象表示，住院期间最信任的人是护士，希望得到护士更多的问候和及时的宣教，并增加巡视次数和时间。日常工作中，护士常因忙碌而忽视护患情感的建立。患者J：“每隔一段时间护士就会来床前看我一眼，我多希望她除了在床尾填记录以外多嘘寒问暖一句。”患者F：“导管室的巡回护士消毒后就到房间外面，其间只给医师递东西进来过。条件允许的话，我希望护士能留在手术室，在我身旁说说话，这样时间会过得快些。即便不聊天，提醒我‘下个操作时会有点酸痛要忍一忍’这样的关心也是好的。”患者B：“手术结束后，我家里人还没到，护士就来帮忙接应了，还帮我打电话联系儿子，半个小时就来给我测一次血压脉搏，还安慰我说先帮我把粥放凉，再忍一忍，观察半小时就能吃东西了。这样的照护让我心里很感动很踏实。”

2.2术前建立充分信心的需求尽管经桡动脉心脏支架植入手术微创且安全性高，但患者仍持有对传统手术的偏见观念，对手术感到未知而害怕恐惧。12名研究对象在术前均出现不同程度的焦虑、紧张、疑惑等心理不适，而这些问题大多与患者缺乏安全感、对手术信心不足有关。在术前谈话阶段，除手术原理、风险告知、注意事项等问题外，多数患者更想通过了解同类手术成功率、相似患者预后情况等来减少疑虑和增加信心。而大部分管床医师和责任护士在术前谈话和宣教中，着重讲解手术流程和常规配合事项，却忽略患者对手术信心和安全感的建立。患者H：“我已经理解医师护士讲的理论和要求。我只怕万一手术失败可怎么办，现在最好有医护人员跟我强调几个手术成功率很高的事实，好让我安心踏实一些。”患者K：“作为患者，我需要医护人员给我些专业的回答来增强信心以减少手术顾虑，我认为比较有说服力的是：如实告知这项手术成功率多少，或者跟我讲述一些相似年龄、病史或症状的患者，甚至比我更严重的患者已通过这项手术获得康复的例子。”

2.3术中能及时寻求帮助的需求手术的技巧和水平由医师决定，而人文服务的软实力则由护理体现。经桡动脉心脏支架植入手术的突出问题正是由于局麻条件下，患者意识清楚，能充分感知身边环境，身体制动又催生患者的无助感。患者在此时渴望问候和关怀，及时解决生理和心理的需求。患者E：“手术室里穿着制服来往身边的陌生人、冰冷的铁门墙壁和又窄又硬的床面让我徒生紧张感。我当时觉得脚上有点痒，又不能挠，越想就越痒，到后来还紧张得想小便，但又不敢呼叫医护人员。”患者A：“手术中我很想知道当时进展到哪一步了，是否顺利，但是身边只有两名医师，他们也不说话，偶尔说句话也是叫个人进来送器具，我怕打扰医师做手术，就这么等啊等，终于熬完了全程。”有的护士巡视时主动问候，患者顿感被关心照护的温暖，大幅度降低术中无助感和孤独感。此外，非语言信息较语言信息占有更大的比重，恰当地运用非语言沟通对提高沟通效果具有重要意义。通过正确使用表情、眼神、手势、触摸等表现形式，可以传达积极的情感和表意。患者C表示：“术中一位巡回护士对我竖起大拇指，一下子使我觉得安心放松，感到后面的手术时间都不再漫长了。”

2.4术后尽早解除局部压迫与进行舒缓运动的需求经桡动脉介入手术后，术侧肢体需制动压迫6小时以上。12名受访者均表示压迫部位处的疼痛尚在可以承受的范围内，但都出现不同程度的血肿、静脉回流障碍、手指麻木等问题。患者希望护士可以根据自身情况，及早解除压迫。然而，现有压迫器种类较多，针对不同患者选用不同的压迫方法。护士们为确保安全，多倾向于延长压迫时间，以确保万无一失，但会增加患者的生理和心理负担。患者K：“这么压着也说不上疼，但是我的手肿得像馒头一样。我看早就不出血了，能不能早点取下压迫器呢？”为了避免意外的发生，患者术后多倾向于卧床休息。久卧加肢体制动造成不必要的手部瘀血和腰背酸痛。责任护士需要接受相关术后并发症护理的培训，才能对患者作出积极的预防保健和康复指导。7名研究对象表示，希望在术后压迫阶段护士能指导进行科学的舒缓运动，帮助缓解不适和预防并发症。患者E：“要是能像飞机上教些简单的运动，我肯定跟着好好做。关键是我现在不知道该怎么做，所以不敢动。”

3 讨 论

3.1重视患者的心理支持增加护患沟通机会患者在围术期的紧张不安、焦虑疑惑等心理不适可以通过积极的护患沟通来缓解。术前患者心理负担重，担心手术意外，渴望得到关心；术中患者面对陌生的环境和人员感到紧张、无助；术后患者往往关心的是手术效果和预后。在不同的环节，责任护士应有针对性地进行心理护理，在巡视、治疗、操作时应多与患者交流沟通，给予患者主动表达愿望的机会，了解患者的心理状态，减轻患者的心理不适。手术室护士在术前一天对患者进行术前访视，可以了解患者的基本情况，介绍手术室的环境和工作流程，有助于消除患者对手术室的陌生感，缓解紧张情绪，提升患者的满意度[3]。告知患者术后康复的注意事项，尤其是让患者提高预防疾病的依从性，避免引起冠心病的高危因素。

3.2开展多样化健康教育提升患者手术信心开展多途径多形式的健康教育，有利于提高患者的知晓度。张加荣等[4]的研究建议，采用视频宣教针对患者手术恐惧心理，边观摩边行手术安全教育，解除患者认知思维中存在的非理性成分以及对疾病的不正确认识，消除其紧张恐惧心理，取得患者信任和配合，提高患者手术依从性。随着信息化在护理管理中的逐步普及，还可以通过建立微信群、微信公众平台，根据患者的不同需求，以语音、视频、图片和文字等形式把教育信息传播给患者，避免单纯文字枯燥难懂，不同护士表达能力缺陷讲解不清或遗漏的情况，还可以反复学习，有效提高健康教育的效果[5]。除了由责任护士告知手术原理、风险因素、注意事项以外，还可以多介绍一些手术成功的案例，如邀请手术成功的患者成立志愿者团队，为患者现身说法，提高患者的感性认识和对手术的信心[6]。

3.3加强术中的巡视沟通满足患者舒适需求心脏支架植入手术通常是在局麻、患者保持神志清醒的情况下完成的，因此，手术过程中，护士除了配合医师的手术操作、完成物品和器械的准备和传递以外，更要注重对患者的身心整体护理。应建立规范的术中巡视制度，明确巡视的内容，鼓励患者说出感受，及时了解并解决患者的生理与舒适需求。医护人员应主动向患者告知手术的进程，让患者心中有数。避免在手术室交谈与手术无关的话题。有文献报道[7]提出在手术室播放背景音乐有利于稳定患者情绪,提高医护人员的工作效率。可以选择一些节奏舒缓的音乐在手术室滚动播放，让医务人员和患者感到镇静、放松。

3.4建立规范的护理路径促进术后快速康复孙慧等研究显示[8]，术后应用气囊桡动脉压迫器进行局部压迫止血具有较高的止血成功率、较低的血管穿刺并发症发生率、良好的肢体末梢循环。罗艳的研究表示[9]，采用自制棉棒压迫桡动脉对行介入治疗压迫止血的效果良好，且不良反应少，安全可靠，具有临床推广应用的价值。张春菊等[10]，比较TR-Band桡动脉压迫器两种不同方式对术后止血的影响，认为采取压迫2小时后开始放气，6小时放完，8小时解除加压的放气防护比较合理。然而张倩等[11]研究提出，经桡动脉路径行介入术的患者适宜于4小时解除止血器。刘志郎等，进行壳聚糖护创海绵在经桡动脉介入后穿刺部位止血效果观察[12]，表示壳聚糖护创海绵止血效果可靠，患者满意度高，是一种较好的桡动脉介入治疗术后的止血方法。临床上，不同患者会选用不同品牌类别的压迫器。而临床护士对此没有接受过系统的学习培训，术后护理多凭经验和感觉进行，不可避免会出现无效措施乃至错误方法。经桡动脉心脏支架植入术后解除压迫的力度、时间、方法尚无系统的对比研究，未形成规范的操作指南，对于并发症的预防护理也缺乏临床路径参考。笔者在研究中发现，经桡动脉心脏支架植入手术住院天数短，住院期间每日的护理措施和流程在不同个体间也有许多共性，因此建议按照临床路径的方法制定护理路径，以提供参考和提高护理质量。

4 小 结

本研究通过深入访谈，归纳经桡动脉心脏支架植入手术患者围术期对舒适护理的需求，探寻患者对舒适护理的相关需求，以期提供针对性的改进护理措施，提升经桡动脉介入术的整体医护水平。由于经桡动脉支架植入术患者在围术期的舒适护理需求主要集中在手术前后24小时，所以本研究的访谈对象均选择住院患者。还可继续关注相关疾病的一级预防和延续性护理。此外，本次研究的样本资料来自同一所医院，结果具有一定的局限性，需要进一步探讨。