某大学附属医院护士多点执业认知调查

曹海欧,李惠艳

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外食管纵隔病区,哈尔滨 150001)

为逐步提升基层医疗服务水平，实现医疗资源配置均等化，提高护理服务质量，国家逐步开始实施医护执业多点化，鼓励有条件的地区探索护士多点执业[1-2]。护士多点执业指护士在一所医院注册后，就可以在本市区域内进行多点灵活执业[3-4]。我国广东省进行护士多点执业试点，取得良好反响[5]，但尚未全国普及。中国东北地区医疗资源发展不均衡，尚未有关护士对多点执业认知的报道[6]。中国东北地区护士对多点执业政策的认知、态度和意愿，政策执行的障碍，护士对多点执业政策建议等。针对上述这些问题，2017年6—12月，对哈尔滨医科大学附属医院护士进行护士多点执业政策的问卷调查，分析影响因素，为政策的执行和普及提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2017年6—12月，以哈尔滨医科大学附属四所医院(均为三甲医院)的护士为调查对象。纳入护士标准：注册护士并在临床工作满五年及以上，自愿参加，知情同意。

1.2注册护士对护士多点执业的认知和建议调查问卷结合查阅文献、理论分析、小组讨论、护士访谈及相关研究[7-8], 并在以往文献报道基础上，增加更加细化的指标，增加多点执业的益处和弊端条目，增加多点执业具体形式条目，增加多点执业动力和阻力条目，请4名专家对问卷表面效度进行测评,并选择20名护士进行预调查，根据调查结果对问卷进行修订，编制《注册护士对护士多点执业的认知和建议调查表》，问卷的重测信度为0.813， Cronbach, s α系数为0.827。

该问卷设计包括两个部分。第一部分：一般资料，包括性别、年龄、学历、从业年限、每周工作时间、职称、有无编制、是否有专科护士证书。第二部分：护士对多点执业的态度、利弊认知、意愿与动机、建议和看法、不同学历和职称护士对多点执业态度等内容。问卷在列举的选项之后有“其他(举例)”的项目，保证调查的全面性，调查采用无记名进行。

1.3调查方法由研究者对所在科室符合纳入标准的护士进行纸质化问卷调查，发问卷前，向研究对象说明研究目的和意义，采用不记名形式填写。对研究对象提出的疑问由研究者亲自解答。现场发放问卷，并回收。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行数据整理分析。以中位数、构成比等对研究对象一般资料和各个条目情况进行统计描述。构成比用率表示，采用卡方检验。采用P<0.05为统计学有显著性差异。

2 结 果

2．1调查对象一般情况汇总，本研究共发放问卷200份，回收200份，总回收率100%(表1)。

表1 研究对象一般状况汇总

2．2护士对多点执业的态度和利弊认知表2可见，73%护士愿意到外院多点执业，75%护士接纳外院护士来本院执业。多点执业带来的益处：能增加工作自主性和灵活性、增加收入、缓解护理人才短缺、方便患者、能促进护理学科发展、能促进护理水平提高。多点执业带来的弊端：增加医院的管理难度、影响护理质量、影响医院工作开展、助长职工趋利行为和影响薪酬、福利和医保。

2．3护士对多点执业的意愿和动机表3可见，如果支持多点执业，90%护士支持多点执业动机是能增加个人收入，显著高于其他动机(P<0.05)，其他动机包括：工作更自主和灵活、体现自我价值、更好的职业发展、发挥专科护理作用。如果不支持多点执业，93%和89%护士不支持多点执业动机是本职工作负担重和无法律法规保护，显著高于其他动机(P<0.05)，其他动机包括担心执业风险和安全、担心自己社保和薪酬受影响、担心个人能力不足、没必要多点执业、无规范性标准等。

2．4护士对多点执业的建议和看法表4可见，护士对多点执业形式，93%建议开设专科护理门诊，74%建议院外兼职，94%建议电话预约到院外提供优质护理服务。在建议开放多点执业领域方面，老年病指导护理、造口/伤口护理、糖尿病等慢病护理、疾病预防定期健康管理指导的支持率分别是82%、91%、89%和95%。

表2 护士对多点执业的态度和利弊认知

▲组内比较，P<0.05,统计学有显著差异。

表3 护士对多点执业的意愿和动机

▲组内比较，P<0.05,统计学有显著差异。

表4 护士对多点执业的建议

▲组内比较，P<0.05,统计学有显著差异。

2．5不同学历和职称护士对多点执业态度比较表5可见，学历方面，中专学历护士50%的人支持多点执业，大专学历护士70.93%的人支持，本科学历护士95.24%的人支持，硕士学历护士100%的人支持，组间比较，大专VS中专、大专VS本科、硕士VS大专，均P<0.05。职称方面，50%护士、80.39%护师、100%主管护师支持多点执业，组间比较，均P<0.05。专科护士方面，专科护士100%支持多点执业，非专科护士72.67%支持，两者比较，P<0.05，专科护士多点执业支持率更高。

表5 不同学历和职称护士对多点执业态度

▲组内比较，P<0.05,差异具有统计学意义。△与大专或护师比较，P<0.05,差异具有统计学意义。

3 讨 论

3.1多点执业有利有弊多数护士有多点执业意愿本调查得知，73%护士愿意到外院多点执业，75%护士接纳外院护士来本院执业。多数护士认为多点执业可能带来的益处：能增加工作自主性和灵活性、增加收入、缓解护理人才短缺、方便患者、能促进护理学科发展、能促进护理水平提高。本研究与章晓峰等研究结果相似[9]。但护士认为，多点执业也会带来弊端，增加医院的管理难度、影响护理质量、影响医院工作开展、助长职工趋利行为和影响薪酬、福利和医保。本研究与唐瑜莹报道部分相似，但较该研究更加全面[10]。在这些弊端方面，政策制定者一定要考虑到并且妥善解决，否则，尽管社会对健康的需求不断增加，护理服务不断向家庭和社区延伸[11]，但护士有后顾之忧，多点执业政策将难以执行和落实，一切都将是空谈。

3.2护士支持多点执业主要动力是增加个人收入主要阻力是本职工作负担重和无法律法规保护如果支持多点执业，主要动力是能增加个人收入，可能与护士收入水平低、薪酬待遇低有关，以及护士对收入不满意有关，结果与赵瑾研究结果相似[8]。其他动机包括，工作更自主和灵活、体现自我价值、更好的职业发展、发挥专科护理作用。如果不支持多点执业，主要阻力是本职工作负担重和无法律法规保护，其他阻力还包括：担心执业风险和安全、担心自己社保和薪酬受影响、担心个人能力不足、没必要多点执业、无法律法规保护、无规范性标准等。护士工作单位人员本身相对短缺，护士工作本身就负担重，每周工作时间超过40小时，无法平衡工作和家庭[12-14]，职业获益感不强，会直接影响护士工作投入度[15]，更谈不上多点执业，直接导致多点执业政策难以落实和实行。另一方面，尽管近年国内出现，比如“U护”“医护到家”等手机互联网平台[16]，护士虽可以多点执业，但无相关法律法规保护，执业不安全，执业规范和标准不明确，可能会带来纠纷，甚至是人身安全问题，因此多点执业短期不能实现。

3.3护士建议多点执业开放领域多样多数护士不支持上门护理和静点服务护士建议多点执业的形式如下，开设专科护理门诊，建议院外兼职，建议电话预约到院外提供优质护理服务。88%护士不建议为患者提供上门的静点服务、84%护士不建议为患者提供上门的护理服务(不包括静点)。护士建议开放多点执业领域如下，老年病指导护理、造口/伤口护理、糖尿病等慢病护理、疾病预防定期健康管理指导。本研究结果与周琳报道相似，但较该报道更具体[17]。调查中70%护士反映，之所以不愿意提供上门的护理服务，主要考虑一是静点药物有严重的安全隐患，如果静点药物出现严重过敏，家庭里无抢救药物和设备，恐怕会抢救不及时，出现纠纷；二是现在的社会医疗环境差，上门护理服务尚无标准可言，提供的护理服务，是否符合患者标准，是否让患者满意，一旦出现患者及家属过分要求，尚无监管和立法保护护士人身生命安全，护士遭受患者及家属暴力的概率将会显著提高[18-19]。

3.4高职称高学历及专科护士多点执业意愿更强烈本研究显示，高学历、高职称护士，对多点执业支持率较高，专科护士较非专科护士对多点执业支持率高。随着国家大力发展专科护理，有能力和高素质的专科护士在疾病防治、健康管理等方面有着特殊优势和自信，多点执业能让其发挥所长。同样，护士学历越高、职称越高，自身知识储备就越丰富，专业自信心越强，经验越丰富，越希望多点执业发挥自身优势和所长。因此可以引导专业知识扎实、经验丰富和能力强的护士率先试验性多点执业，观察成效，同时国家在法律法规等政策方面给予支持，工作单位在工作时间上有所倾向性，在人事管理制度方面、社保方面适当改革，保证多点执业护士的薪酬、福利和社保等不受影响，这样才能消除护士的后顾之忧，提高护士多点执业积极性和安全性。

美国护士多点执业已经有几十年的历史，制度体系较为先进[20-22]，多点执业可能是我国医疗和护理发展方向和趋势[23-24]，因此国家应在政策方面拿出具体的、配套的方案和法律法规[25]，发展和完善执业相应的责任保险，以应对执业过程中可能的医疗和护理风险，医院应创新和改善医护管理体制，这样既能保证患者安全，也能保证医护安全，既能提高护士收入和积极性，还能满足广大群众对健康的需求，促进护理学科良好发展，使得护患关系健康发展，民众的健康得到有效照护。

4 小 结

大部分护士支持多点执业，主要动力是能增加个人收入，但护士平时工作时间长、本职工作负担重，严重限制护士多点执业，同时还存在无法律法规保护等问题的后顾之忧，这些都严重困扰护士进行多点执业。护士对多点执业的形式提供的建议是，开设专科护理门诊；院外兼职；电话预约到院外提供优质护理服务。护士建议开放多点执业领域，老年病指导护理、造口/伤口护理、糖尿病等慢病护理、疾病预防定期健康管理指导。高学历、高职称护士，对多点执业支持率较高，专科护士较非专科护士对多点执业支持率高。