医疗服务价格的改革现状

陈 翥,孟 辉,娄淮建

(解放军第82医院财经管理中心，淮安 223001)

医疗服务价格关乎国计民生，与民众切身利益、医疗机构的生存发展密切相关。江苏省从2015年8月以来，实施城市公立医院医药价格综合改革，其目的是改革补偿机制，破除以药补医，在保证公立医院发展可持续、医保基金可承受、总体上不增加患者负担的前提下，理顺医疗服务价格，有序解决突出的医疗服务价格结构性矛盾，促进分级诊疗制度建立，有效控制医药费用不合理增长，促进医疗服务质量和水平提高。

1 医疗服务价格改革中存在的问题

1.1缺乏有效的医疗服务项目定价理论我国实行中央制定医疗服务价格项目、地方制定价格的管理机制，多数地区定价主要依靠有限的市场调研和参考周边省市价格来确定，缺乏系统、科学、统一的定价理论和数学模型支撑[1]。成本核算粗糙，调整依据薄弱。

1.2缺乏完善的价格评估体系主管部门和医疗机构对医疗服务价格改革的结果缺乏科学的评估体系，改革的好坏无从定论，只要出现问题，均归结为“乱收费”[2]。没有建立合理的医药价格监测制度，无有效的价格监测指标体系，对医药费用和价格行为无法进行有效的动态监测。

1.3悄然增长的医用耗材费用民众所关注的药品加成、药占比指标，成为此轮改革的重点内容。长期以来，大部分医用耗材在医疗服务中可单独收费，在此背景下，耗材费用悄然增长，材料占比逐步上升。尽管政府引入“打包收费”方式、部分地区实行差率和差额“双控”等办法控制医疗耗材费用，但还是出现医院为提高收入，增加高额医用耗材的情况，难以根除耗材回扣现象。

1.4医疗服务项目付费方式仍然存在弊端医疗服务价格改革后费用仍然主要按服务项目支付，此付费方式对医疗费用的控制作用较差，医院缺乏成本控制意识，容易给医院增加服务项目的机会，容易出现大处方、过分检查等过度医疗行为。在我国医疗费用不断上涨，需要合理分配和充分利用医疗资源的情况下，改革付费方式显得尤为重要。

1.5公立医院补偿机制有待健全政府财政对公立医院的补偿水平普遍较低。价格改革后，医院在得不到足够财政补偿的情况下，大多采用多开检查的方式作为补偿渠道，导致“看病贵”的恶性循环，加剧医患矛盾。部分以药品治疗为主的专科医院，如传染病医院等，取消药品加成后，医疗服务收费和政府补助不能平衡差额部分。另外，根据试点地区的经验，财政补助的持续性是一个难题[3]。

2 医疗服务价格改革的对策

2.1构建医疗服务项目定价模型

2.1.1 明确医疗服务定价目标[4]以公立医院的公益性为目标是公立医院健康可持续发展的动力。以适度的利润为目标是公立医院履行对人民救死扶伤、治病救人的必要条件。以服务价值最优化为目标是广大民众最大程度地享受医疗服务保障的需要。

2.1.2 制订医疗服务定价模型[1]建立包含技术劳务、物耗及技术难度、风险程度的标化价值模型，形成适合本地区的价值点数体系及价格调整模型，分步调整和优化现行价格体系,制定出适合医疗服务业未来发展的理论定价模型。

2.2建立有利于费用控制的价格动态调整机制

2.2.1 建立统一的医疗服务价格成本测算办法和有关费用考核指标体系 根据医疗服务项目成本变化、人均费用合理增长幅度、财政投入落实情况、医保基金承受能力等因素，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系。

2.2.2 建立检验和检查价格专项动态管理制度 为控制检验、检查费用不合理增长，建立人均检验、检查费用增长与检验、检查项目价格调整的联动机制，对人均检验费用增长过快的公立医院，降低其业务量增长过快的检验项目价格。对放射、超声等检查人均费用增长和阳性率等考核指标超过规定的公立医院，在指导价格基础上对其相应费用进行下浮。

2.2.3 引进第三方评估机制 由省物价局、省卫生和计划生育委员会、省人力资源和社会保障厅及省食品药品监督管理局组成第三方评估机构，对已提高、降低和未调整的医疗服务项目价格情况及医保的补偿和控费作用、医保的支付方式是否改变，改革前后医保的支出变化、医保基金负担变化情况、个人支付情况等多方面进行分析，使评估结果更具有客观性、公正性、专业性和权威性。

2.3加强医用耗材价格的管理

2.3.1 加强医用耗材的源头管理 严格控制医用卫生材料的收费，针对耗材价格虚高的现象，价格主管部门必须严格核实生产成本，建立严谨的成本鉴定体系，对成本资料的真实性进行鉴定，从源头上控制价格虚高。

2.3.2 实行医用耗材准入制 建立医院耗材准入目录，只有疗效确切且价格合理的耗材方可进入医院使用。同时，通过公开招标，对降低医用耗材的采购发挥重要的促进和监督作用。

2.3.3 将医用耗材打包收费 耗材价格直接影响到患者的医疗支付水平，因此应将耗材价格与服务一起纳入监管体系。实行医用耗材打包收费，使医疗服务项目价格不能随着打包耗材的价格上升而上升，促使医院使用性价比较高的耗材[5]。

2.4推进公立医院临床诊疗付费模式

2.4.1 采用DRGs-PPS付费模式 此模式激励医院降低医疗成本，进而有效控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担，并能缓解医患的矛盾关系[6]。

2.4.2 实现医疗过程标准化管理 通过对病历组合分类及付费实行标准化，促进医院加强对患者诊疗过程的管理，促进疾病诊疗的规范化和医疗费用的合理化，有助于提高医疗机构的服务质量。

2.4.3 有利于公立医院持续发展 促进医院建立健全成本核算体系，降低运行成本，提高医院经济效益。

2.5加大政府投入完善补偿机制

2.5.1 政府应制定具体的补偿标准 我国政府对卫生事业的投入尚处在较低水平，因缺乏具体资金拨付标准，政府在补助过程中不仅要考虑医院人员、床位情况及卫生事业总经费，而且要综合考虑不同地区经济发展水平、居民健康需求状况、医院级别、医院类型、医院运营效率、负债情况等因素。

2.5.2 建立专项补助基金 适当给予医院用于其发展的专项基金，如重点学科建设、住院医师规范化培训等，使医疗服务价格能保持较低的价格水平，充分体现医疗卫生事业的公益性[7]。

2.5.3 财政通过医保基金的投入实现对公立医院的间接补偿 利用信息化智能系统实现医保基金对医疗行为的监控，通过正确合理的医疗行为降低对医保基金的使用，用结余的医保基金直接对医院进行补偿[8]。激励医院提高服务质量和效率，有利于突出医保第三方约束作用，建立长效的财政补偿机制。

完善科学的成本核算体系、建立价格调整模型，增加政府投入，调动医院自我发展的积极性，加强价格与卫生、医保部门的协同合作，在改革过程中不断查找问题，稳步推进公立医院医疗服务价格改革，制定科学合理的医疗服务价格体系。

【参考文献】

[1] 金春林,王惟,龚莉,等. 我国医疗服务项目价格调整进展及改革策略[J].中国卫生资源,2016,19(2):83-86.

[2] 安珂,穆云庆,李晓琪. 浅谈医疗服务价格调整的机遇与挑战[J].卫生经济研究,2015(1)：33-35.

[3] 吕兰婷,王虎峰. 公立医院医疗服务价格调整难点及推进策略[J].中国医院管理,2015,35(7):1-4.

[4] 王娟娟,孙瑞玲,申俊龙.公立医院医疗服务定价机制探讨[J].中国医药导报,2016,13(10):151-153.

[5] 张秀颜，林红云，罗苑娇. 医疗服务价格现状分析和改革探讨[J].吉林医学,2013，34(1)：200-201.

[6] 戴淑杰,王琨,曲建睿,等.公立医院临床诊疗付费模式运行机制探讨[J].中国医院管理,2015,35(4):65-66.

[7] 马才辉,刘晓黎,张洋,等.中国公立专科医院补偿机制改革的难点与建议[J].中国医院导报,2016,13(21):138-141.

[8] 曾玉航,董恒进,郜琳,等.浙江省公立医院补偿机制问题探讨[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):95-97.