自创递进式缝合法一期关闭皮肤高张力创口的应用探讨

肖明根，钟永福，刘绍梅，易加友，李英

(江西省宜春市中医院，宜春 336000)

皮肤缺损是外科的常见体征，这些缺损部分存在因创口张力过大，创缘不规则等情况而无法直接拉拢皮肤对合缝合。应对复杂型创面，若先敞开切口、消肿后再缝合或植皮，则需二次手术，增加患者痛苦[1]。针对采用普通减张缝合法缝合困难的高张力切口，2014年5月-2018年5月本院收治24例皮肤缺损或高张力创口的患者，行自创递进式缝合法治疗并获得随访，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组24例患者，男11例，女13例，年龄18-70岁，平均年龄44岁。6例为外伤所致足背皮肤软组织缺损；1例足背碾压伤致皮肤缺损；9例毒蛇咬伤切开引流术后延迟缝合切口；1例为骨筋膜室综合征切开引流术后，其创面达20cm×4cm；5例褥疮创面皮肤缺失；2例乳癌根治术中高张力切口。皮肤高张力创口是指因局部皮肤缺损或创面水肿等原因导致创口张力大，无法直接缝合创口[2-4]。本研究纳入患者因各种原因（如创伤、感染以及医源性损伤等）造成患者皮肤缺损，由于皮肤自然张力导致无法对合，且普通缝合无法拉拢，尤其是四肢、头面部及腰背部。

1.2 手术方法 递进式缝合法采用多组缝线于待缝合切口两侧由远及近逐级缝合拉拢切口两侧皮肤。每拉拢一次，都可使切口面积缩小一部分，并可将上一级缝线剪除，最终使皮肤覆盖全部创面，切口皮缘得以缝合且仅保留最后一级缝线即可。第1组缝线采用三角针带7号普通缝合线取切口中点，从距切缘约2cm的一侧皮肤垂直进针，深度达皮下组织层，于切口对侧相对应部位出针，尽力拉拢结扎后，采用相同缝合要求，根据切口长度再逐次取中点缝合并尽力拉拢结扎，直至每针间距约2cm，结扎后切口宽度全程缩小。此时切口尚未完全闭合。而后每组缝线根据切口宽度，所采用的丝线直径逐级递减，进针位置距切口皮缘距离逐级缩小，缝合步骤同前。除第1组缝线外，每完成一组缝线，均需剪除因此组缝线对切口的拉拢作用而松弛的上一组缝线。切口宽度则因多组缝线逐级缝合缩小至完全对合整齐，此时缝合部位仅保留最后一组缝线，进针孔距切口皮缘约0.5cm。

2 结果

本组24例患者在术后12-14d分次拆除缝合线，切口均愈合良好，无切口裂开发生。无围手术期死亡病例。随访2个月-2年，创口瘢痕反应轻、外观良好。

3 讨论

对于严重开放性创伤形成的皮肤张力过高或皮肤缺损较大的创口，在临床处理中Ⅰ期无张力缝合极具挑战性，按照常规的切口缝合法或减张缝合法勉强缝合后也存在皮肤张力高，循环差，引流欠佳，皮肤坏死及骨筋膜室综合征等二次损伤的可能性[5]。目前，国内外针对难以通过普通减张缝合法缝合的高张力切口常采用的处理方法：一是通过植皮术，转移皮瓣或全层转移皮肤覆盖创面，促其愈合，此方法存在操作复杂、恢复周期长、费用高，供皮区瘢痕形成，皮瓣坏死和创面易感染等不足，主要用于修复大面积的缺损。二是通过长时间反复伤口换药，让伤口周围皮缘生长逐渐蔓延覆盖创面而愈合，此方法需要长时间反复换药，愈合慢、住院时间长、增加了患者的痛苦和医生的工作量及医疗费用[6，7]。三是采用一种可调式医用减张皮肤缝合器缝合，但是仅适用于伤口对合良好、无感染、边缘整齐的伤口，且需要特殊耗材，费用昂贵。

利用皮肤的弹性特征，通过一个持续的力可以在短时间内使皮肤拉伸超出原有面积，该现象称弹性蠕变，而通过将皮肤持续牵拉至一定距离，一段时间后随皮肤的拉长，张力会减弱，该现象称应力松弛[8]。递进式缝合法应用此种特性，通过先远后近、逐级拉拢的办法，在创口皮缘向前推进的过程中缝合，每一次缝合都在递进过程中实现皮肤延展，张力减小，进而逐渐将创口面积缩小，直至完全被皮肤覆盖。其使用简单方法获取“多余”皮肤，避免了长时间换药或皮肤和皮瓣的移植。据报道，在肤色、毛发生长和感觉方面，被拉拢的皮肤和周边皮肤相似，功能上由于植皮和皮瓣移植，且愈合时间短，愈合后外形美观、瘢痕小。此法虽为直接拉拢缝合，却很大程度上减少了诸多直接缝合高张力切口可能会产生的并发症。因前几组缝合结扎线对切口两侧皮肤的拉拢延展作用，使切口两侧皮缘逐渐向中线靠拢，缝线外的皮肤张力随时间的延长逐渐降低，至最后一组缝线缝合时，张力已降至最低，仅需采用细小的0号丝线即可缝合，削弱了缝线对皮肤的切割作用。再者由于最后一级缝合时进针位置距离创口皮缘仅0.5cm，缝线下所缝扎的组织较少，无缝线结扎的压迫，避免了皮肤缺空坏死的发生。骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内的病变使筋膜室内压力增高，致室内的肌肉、神经、血管缺血缺氧性坏死，而递进式缝合法的操作均在骨筋膜室外进行，避免了室内组织损伤，降低了骨筋膜室综合征的风险[9]。

本法缝合需满足以下几点：第一，病人切口两侧皮肤组织需基本正常，弹性良好，可供牵拉，对拟缝合创缘皮肤彻底清创；第二，要求切口处皮肤缺损长径大于短径，呈长梭形或椭圆形；第三，四肢切口水肿，张力高，缝合后肢体远端易出现缺血坏死，需在水肿消退，渗出较少后进行。通过观察缝合处皮肤血运、色泽及病人主诉疼痛程度判断缝合效果，若出现缝合张力过高或出现局部皮肤坏死征象，立即拆除缝线，二期缝合。

递进式缝合法适用于在临床上难以通过普通减张缝合法缝合的创口，Ⅰ期闭合皮肤缺损，操作简单，短期内愈合良好，无特殊不良预后，避免了患者植皮术的过程及并发症，同时还减轻了创口长期反复换药的痛苦，大大降低了患者的治疗费用。该法使用前提是邻接皮肤可以被牵拉。皮肤活力可根据临床经验，通过夹捏创口两侧皮肤判断其活力与弹性[10]。其作为推进性皮瓣的一种新的缝合技术，具有其科学性、先进性和创新性，值得临床上推广使用。