移植后环磷酰胺预防移植物抗宿主病的研究进展

杨茜旭，刘 林，黄晓丽，白浩成

异基因外周血干细胞移植(造血干细胞移植、干细胞移植，HSCT)给血液系统恶性肿瘤、非恶性血液疾病等的治愈带来了希望，也是目前炙手可热的研究热点。干细胞移植物可通过亲缘供者或无关供者获得，根据人类白细胞抗原(HLA)不同，干细胞移植可以分为HLA全相合移植和HLA单倍体移植。单倍体异基因外周血干细胞移植（简称单倍体移植）是目前最易于开展及最为普遍使用的办法，给无全相合供者的患者提供了选择。在干细胞移植给患者带来治疗效果的同时，诸多因素也可影响移植的结果，包括年龄、疾病类型、预处理、移植物抗宿主病（GVHD）的防治及其他非HLA因素，其中GVHD是导致移植相关性死亡最重要的原因[1]。因此，GVHD的防治是整个移植过程中十分重要的环节。在GVHD发生前，给予预防及抢先治疗是有效减少GVHD发生的重要措施。近20年来，经典预防方案为钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联合甲氨蝶呤（MTX）和（或）酶酚酸酯（MMF），虽然该二联方案的实践让HSCT的进展有了历史性突破，但仍有＞40%的患者发生Ⅱ～Ⅳ度的急性移植物抗宿主病（aGVHD）。随着对GVHD发生机制的进一步认识及对新预防方案的迫切需求，逐渐涌现出一批新的GVHD的预防方法。本研究主要综述单倍体异基因外周血干细胞移植术后GVHD预防方案的进展和移植后3～4 d使用环磷酰胺(CY)预防GVHD的机制及相关实践结果。

1 GVHD经典治疗方法

HSCT移植物抗宿主病的预防是从使用MTX开始的，然而直到CNI出现后，GVHD预防效果才得到显著改善[2]。CNI类药物的主要机制是通过抑制同种异体反应T细胞内的信号传导，阻止T细胞活化，从而减少移植后GVHD及非复发死亡率（NRM）[3]。已使用近20年的环孢素联合短疗程的MTX被视为异基因移植中GVHD预防的经典方案，方法是在移植前1 d静注CSA 3 mg/kg，于移植后 3、6、11 d 静滴 MTX 5～15 mg/m2。 使用该方法的研究中心，移植后Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为37%～51%，慢性GVHD （cGVHD）发生率为45%～64%，复发率为27%～47%，1年总生存率(OS)为44%～68%[4-7]。为了适度加大移植后免疫抑制的强度以减少排异反应，有临床中心开始在环孢素联合MTX基础上加MMF。Lai等[8]在经典预防方案的基础上加用小剂量短疗程MMF预防GVHD，自移植前1 d开始口服MMF直到移植后30 d，每日总量0.5～1 g。结果Ⅱ～Ⅳ度 aGVHD发生率为 9.5%～23.2%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率为 1%～10.3%；cGVHD发生率为 53%～67.4%，OS为 66%～68%，复发率为17.7%～23.5%。虽然aGVHD的发生率较经典方案少，但cGVHD发生率却无显著改善，未能达到预期目的。

2 预防GVHD的新方法

基于对GVHD发生机制的进一步了解，发现T细胞是GVHD的主要效应细胞，最有效的GVHD预防方法可能是T细胞去除或去能。然而，T细胞的完全清除会导致植入失败、免疫重建障碍、致命感染、疾病复发和其他不良反应，现在已经很少使用体外完全去除效应T细胞的方法，发展趋势是在体内通过药物部分清除T细胞。目前T细胞去除或去能的主要方法有：（1）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）主要用于非血缘及血缘不全相合移植，但副作用也较为突出，如植入延迟、致死性感染及移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）增加等[9]。 （2）阿伦珠单抗是人源化 CD52受体的单克隆抗体，CD52受体广泛表达于B、T、APC细胞表面，使用后会导致持久的B、T、APC细胞消除[10]，在再生障碍性贫血及镰状细胞贫血等非恶性血液病中使用效果更佳。（3）调节性 T 细胞（Tregs）表达 FOXP3，免疫表型为 CD4+、CD25+，其作用为调节免疫耐受，可抑制异体反应性T细胞增殖，不影响GVL，但因其获取途径较为困难以及价格昂贵，目前极少运用于临床[11]。（4）西罗莫司能抑制由抗原和细胞因子激发的T淋巴细胞的活化和增殖，缺点是损伤血管内皮，使肝静脉闭塞综合征及微血管病性溶血发生率增加[12]。（5）CY是体内去除T细胞治疗的代表性药物之一，因为能够选择性去除异体反应T细胞，并且比其他药物价格更加便宜，因此，可普遍运用于临床。

3 CY预防GVHD的临床效果

CY能够预防GVHD基于以下机制：（1）移植后1～3 d，同种异体反应T细胞处于增殖高峰，CY可选择性杀伤处于增殖状态的异体反应性T细胞，保留效应性T细胞和记忆性T细胞，有利于免疫重建[13-14]。（2）能使抗宿主T细胞在胸腺内被清除 （移植后数月内发生）。（3）CY能促进Tregs扩增。（4）CY对干细胞无毒，是因为淋巴造血干细胞处于相对静息状态，并表达高水平的醛脱氢酶，因此，干细胞能够避免被CY损伤。随着对CY作用机制的深入了解，大量的临床前研究表明，在实体器官移植或造血干细胞移植后，使用CY更能发挥抗排异的作用，并且减少移植后感染率及复发率。Luznik等[15]率先在单倍体异基因骨髓干细胞移植后3 d及4 d使用CY预防GVHD，研究中选取了西雅图及巴尔的摩地区的67名恶性血液病患者为研究对象，在移植后3 d（A组）或移植后3 d及4 d（B组）各输注50 mg/(kg.d)CY。CY使用结束后1 d开始加用他克莫司及MMF。结果随访200 d，所有患者的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为34%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD为6%，两组aGVHD发生率无统计学差异。但随访1年时，A组cGVHD发生率为25%，而B组cGVHD发生率为5%，前者显著高于后者（P＜0.05）。所有患者1年复发率51%，1年NRM为15%，1年OS为46%。此次关于移植后环磷酰胺（Pt-CY）的研究主要证实了，移植后使用CY能明显减少aGVHD及cGVHD，在移植后3 d及4 d使用2剂CY明显优于移植后3 d使用1剂CY，且使用2剂CY能显著减少cGVHD发生。Fuchs等[15-17]随后开展了更多在单倍体骨髓移植后使用CY预防GVHD的临床研究，在这些研究中，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为 32%～59%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率为 6%～10%，cGVHD 发生率为 5%～25%，NRM 为 12%～22%，OS为36%～75%。 综合aGVHD、cGVHD、NRM及 OS来看，在移植后应用环磷酰胺预防Ⅲ～Ⅳ度aGVHD及cGVHD的疗效十分显著，不仅降低了NRM，还提高了患者整体生存率。由于外周血干细胞移植操作简单易行，且外周血所含干细胞数目是骨髓干细胞数目的5倍，有利于植入及后期免疫重建，故此，有研究中心开始尝试在外周血干细胞移植后使用环磷酰胺预防GVHD，结果表明，该方法在不影响生存率的情况下，能有效减少急慢性GVHD发病率，同时能保持供受者细胞的稳定嵌合[18]。

4 移植后环磷酰胺应用的新进展

经过多年的发展，Pt-CY预防GVHD的方法已经从理论及动物模型成功应用到临床中，本移植中心也开始了移植后CY的探索。选择行单倍体异基因外周血干细胞移植的患者42例为研究对象，髓系预处理方案：移植前8 d口服司莫司汀300 mg/(m2·d)，移植前7 d至移植前2 d静滴氟达拉滨40 mg/(m2·d)，移植前5 d至移植前2 d静滴白消安130 mg/(m2·d)；淋系预处理方案：移植前8 d口服司莫司汀300 mg/(m2·d)，移植前7 d至移植前2 d静滴氟达拉滨40 mg/(m2·d)；移植前6 d至移植前3 d静滴马法兰50 mg/(m2·d)。此次研究的GVHD预防方案：移植后3 d及4 d静脉输注CY 1.8 g/(m2·d)；移植后 5 d及6 d输注 ATG 2 mg/(kg·d)，移植后5 d加用环孢素A及麦考酚钠肠溶片。随访时间为26个月，中位时间260 d。结果：Ⅱ～Ⅳ度aGVHD 13例 （31.0%）， Ⅲ～Ⅳ度 aGVHD 6例 （14.3%)，cGVHD 6例；感染 15例（35.7%）；复发 12例（28.6%），OS为64.3%，NRM为19.0%，死亡15例（35.7%）。表明在外周血干细胞移植后使用CY，可以明显降低Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率，尤其是cGVHD，无超急性移植物抗宿主病，移植相关并发症在可接受范围，复发率及NRM均低于文献报道水平。

5 展望

随着对GVHD发病机制的深入了解，目前涌现出大量预防GVHD的方法，如针对T细胞和B细胞的药物、间充质干细胞、分子拮抗剂和细胞因子拮抗剂等，均可不同程度减少急慢性GVHD发生。综合各种方法的优缺点来看，针对T细胞治疗的CY更加具有优势，其有效性需要通过单中心重复研究及多中心联合研究进一步证实。