脑室-腹腔分流术后分流管经肛门体外脱出1例的护理

何 琳

(昆明医科大学第一附属医院 微创神经外科, 云南 昆明, 650032)

脑室-腹腔分流术是一种治疗脑积水的常用方法。分流管梗阻是脑室-腹腔分流术后常见并发症，可由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成[1-2]。其他并发症还包括颅内感染、脑脊液分流不当、分流管脱落、癫痫等，其中分流管致肠穿孔后从肛门脱出是脑室-腹腔分流术后罕见的并发症，其发生率为0.01%～0.07%，但死亡率高达15%[3]。本研究报道1例脑室-腹腔分流术后分流管经肛门体外脱出，患者经治疗和护理后恢复良好，现报告如下。

1 临床资料

患者女，16岁，入院前1年前因头痛头晕，前往当地医院就诊，行头颅MRI显示：三脑室占位引起的脑积水。2017年2月在外院行脑室-腹腔分流术，术后恢复良好。1月前脑室-腹腔分流管由肛门脱出，为进一步治疗，到本院就诊，门诊以“三脑室占位；脑积水；脑室-腹腔分流术后”收入微创神经外科。胸腹部平片显示右颈部至腹部见置管影，其余未见明显异常。钡剂灌肠造影显示分流管经乙状结肠中段进入肠腔，远端位于肛门外。普外科会诊意见：肠管贯通伤(脑室分流管侵蚀)，建议行侵蚀肠管近端肠壁造瘘，后择期视情况再行关瘘术。

患者于2018年2月5日在全麻插管下行“开腹探查+乙状结肠瘘口修补+脑室腹腔分流管肛门外露段取出+近端外引流术”。患者术后禁食，给予积极抗感染、补液、胃肠外营养支持、防治并发症等对症支持治疗，术后留置腹腔内引流管和脑室-腹腔分流管。术后第6天拔除腹腔内引流管，术后第8天逐步给予流质、半流质，逐步过渡到普食。于2018年2月13日微生物室回报：脑脊液革兰阳性球菌感染，继续抗感染治疗。2018年2月26日患者脑脊液感染指标下降，拟行择期手术。2018年3月2日再次在全麻插管下行“神经内镜下三脑室底造瘘、脑室腹腔分流管拔出术”，术后禁食6 h给普食，给予护胃、补液等对症治疗，密切观察患者的病情变化。术后患者恢复良好，复查脑室未见明显扩大，得以康复出院。

2 护理

本例患者的主要临床表现是分流管至肛门脱出，其他症状包括腹痛、恶心、发热等，且本例病例出现脑脊液革兰阳性球菌感染。肠穿孔的处理需要结合患者的症状、体征，首先需要判断是否存在逆行颅内感染及败血症[4]，这是可能导致死亡的主要原因。本例患者进行2次手术，围手术期的护理措施对确保手术效果、改善预后意义重大。

2.1 心理护理

本例患者相对年轻，家属担心其手术耐受程度及预后。主管护士应热情接待患者，使患者及家属尽快适应病区环境，同时耐心讲解疾病相关知识，介绍主管医生及主管护士，取得患者及家属的信任，积极配合治疗及护理，争取早日康复出院。

2.2 术前准备

积极完善相关术前准备和肠道准备，请胃肠外科会诊，进一步确定手术方案，术中注意避免损伤血管、神经等重要组织，术毕严密缝合硬脑膜和伤口，避免术后脑脊液漏。

2.3 术后病情观察

术后严密观察患者的意识，瞳孔，生命征，体温及脑室-腹腔分流管、腹腔内引流液的颜色、性状及量。

2.4 饮食指导

患者行乙状结肠瘘口修补术后需暂禁食，积极给予胃肠外营养补充营养，给予补液维持水电解质平衡，给予保护胃黏膜药物。期间患者一直卧床休息，鼓励患者床上活动，促进肠蠕动。10 d后，患者瘘口基本愈合，逐步由流质、半流质、软食过渡到普食。

2.5 疼痛护理

术后患者出现伤口疼痛情况，护理人员告知患者伤口疼痛的原因，应用转移注意力的方法可以适当减轻疼痛。全麻清醒平卧6 h后，生命体征平稳，改为半卧位，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，同时有利于呼吸和引流。

2.6 伤口和引流管护理

患者术后给予半卧位，以减轻腹壁张力，有利于促进伤口愈合。保持伤口敷料清洁干燥，及时更换有渗血、渗液污染的敷料；观察切口愈合情况，及时发现切口出血及感染征象。妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、性状及量。

3 讨论

目前对于脑室-腹腔分流术后肠穿孔的确切病因仍不明确，多数学者认为是由于管端纤维粘连所致，粘连带对分流管腹腔端的牵拉固定作用(抛锚效应)，使分流管末端压迫肠壁，最终造成肠壁缺血坏死穿孔，也有学者认为与硅胶过敏有关[5-6]。脑室-腹腔分流术后并发症发生率仍较高，早期识别、诊断肠穿孔是降低死亡率、改善预后的关键，同时选择合适分流管、脑室穿刺部位、腹腔置入部位，严格无菌操作、合理使用抗生素、增强患者免疫力等可降低并发症发生风险[7]。脑室腹腔分流术后要严密观察病情，给予综合护理措施，如患者出现反复发热、腹部阳性体征，要考虑到并发症如分流管堵塞、肠穿孔等出现的可能，给予及时处理。