1例颅脑穿透伤合并颅内异物患者的护理

郭建梅，商艳霞，钟 玲，邹 红，杨 茜

开放性颅脑损伤、颅内异物均为临床常见病，但颅脑穿透伤合并颅内异物并不多见。后者既有开放性颅脑损伤特点，又有颅内异物特点，异物与颅脑损伤密切相关，而异物往往呈嵌入式，创面多为异物贯通伤，此类疾病处理难度大，多见于高空坠物刺伤、射钉枪击伤、枪击伤等[1]。近年来随着危险源的增多，颅脑损伤合并颅内异物的发生率有上升趋势[2]。开放性颅脑损伤合并颅内异物院前死亡率高达50%，送入医院时患者大多已处于危重状态，并发症较多、病变复杂、特殊性强、处理较棘手[1]。2016年8月13日，医院颅脑脊髓外科成功救治1例扭力扳手坠落致颅脑穿透伤合并颅内异物的患者，效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

男，63岁，于2016年8月13日18时在工地作业时，被从50 m高处坠落的扭力扳手击中头部，扳手尖端由头部正中插入，从右侧颞部皮下穿出，当即感头痛，无昏迷、恶心、呕吐，患者头戴安全帽由救护车送至医院就诊。入院查体：生命体征正常，格拉斯哥（GCS）评分9分，有一根钢制扳手（长50 cm、直径2.5 cm）的尖端穿透安全帽，从头顶向右下斜插入颅脑，扳手尖端于右颞部穿出，左眼稍突出，左眼球结膜充血，右侧瞳孔对光反射稍迟钝，左侧瞳孔对光反射灵敏，眼球活动自如，双眼视力正常，外耳道通畅，有少许淡黄色分泌物，颈部稍抵抗，未见颈静脉怒张，右上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，右下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，左上肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱。急诊CT检查示：颅脑穿透伤并异物留存。入院诊断：（1）特重型开放性颅脑损伤并颅内金属异物；（2）颅骨及脑组织异物穿透伤；（3）颅骨及脑组织内异物；（4）蛛网膜下腔出血；（5）脑挫裂伤。

患者于当日22：20行“开颅探查、异物取出、脑膜修补、开颅清创术”。术后第1 d患者意识模糊，左侧瞳孔直径2.5 mm、右侧瞳孔直径3 mm，伸舌偏右，有脑脊液耳漏。给予脱水治疗及复查CT。术后第2 d，患者诉头痛、眼痛，脑部引流出血性液体共500 ml；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm。细胞学检查示：潘氏实验阳性（+）；血常规示：白细胞计数9.52×109/L↑，中性粒细胞百分数82.5%↑。给予抗感染治疗，继续引流。术后第5 d，拔除引流管；术后第8 d，复查CT示：右侧额叶小片状致密影并颅内积气，给予高压氧治疗，GCS评分：13分，进行康复锻炼，患者住院第32 d痊愈出院。出院后1个月电话随访，患者生活自理，恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理 患者急诊入院时头戴安全帽，医生和护士无法破解安全帽，立即联系119消防武警协助破解安全帽。并同时对患者进行抢救及完善术前准备：包括留置两个浅静脉留置针、肌肉注射破伤风免疫球蛋白、留置导尿管、做麻醉药物及抗生素皮试、急诊抽血检查等。

2.2 术后护理 患者术后转入颅脑脊髓外科重症监护室，报病危，安排特级护理，并加强以下护理：

2.2.1 术后引流管的护理 （1）妥善固定并保持通畅：患者术后留置两根引流管，一根位于枕部，一根位于顶部，分别固定于床头，引流管高出脑室平面10 cm。每班责任护士观察、测量并标记引流管的外露长度，保证引流管尖端位置无移动；每2 h挤压引流管，协助患者翻身或移动位置时防止引流管脱落。本例在颅内引流期间，无管道滑脱、管道堵塞发生。（2）引流速度及引流液的观察：注意观察引流液的速度，发现引流速度过快时（＞30 ml/h），报告医生。观察引流液的颜色，若脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物时，常提示颅内感染的发生，需及时报告医生；若脑脊液中有大量鲜血或脑脊液血性颜色逐渐加深，常提示脑出血。患者术后第2 d引流出血液液体500 ml，潘氏实验阳性（+），CT提示蛛网膜下腔出血，遵医嘱继续引流，调整引流管高度高出脑室平面15 cm。协助医生给予腰穿，放脑脊液35 ml。（3）拔管：术后第4 d，患者引流出微黄色引流液60 ml，为避免引流时间过长，给予夹闭引流管，观察患者24 h内有无头痛、恶心、呕吐等症状出现。术后第5 d拔除引流管，引流管拔除后，严密观察引流管口处有无脑脊液漏出，如纱布是否湿透。本例拔管后2 d内，置管口无脑脊液渗出。

2.2.2 术后并发症的预防 （1）颅内感染：保持外耳道、口腔清洁，每日清洁、消毒2次，清洁时护士注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅内；在耳道口放置干棉球吸附漏出的脑脊液，严密观察棉球浸湿情况，浸湿后及时更换，并记录24 h棉球浸湿数量，估算脑脊液耳漏的量；患者清醒后，嘱其勿用力咳嗽、打喷嚏及排便，患者有便意时，护士协助其使用开塞露排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流；严密观察患者有无头痛、颈抵抗、烦躁、意识障碍等感染征象。（2）血栓：患者术后从手术室带入中心静脉导管（PICC），有文献发现[2-3]，外伤、长期使用抗生素、卧床是PICC相关血栓形成的危险因素。为预防PICC血栓的形成，在每次患者输液完毕后，用稀释的肝素液进行封管，敷贴每2～3 d更换。（3）压疮：患者卧床时间长，为预防压疮的发生，每日交接班时认真检查患者皮肤，每2 h翻身时检查主要受压部位的皮肤，及时记录。利用早交班时间，组织所有护士再次学习美国压疮专家咨询组更新的定义及标准[4]，保证能够及时发现和判断患者是否发生压疮。

2.2.3 心理护理 患者术后第3 d诉头痛，遵医嘱给予止痛药口服。术后第5 d责任护士到床旁对患者进行健康宣教，发现患者仍有头痛、心慌等症状，采用焦虑自评量表（SAS），采取护士口述的方式协助患者进行测试，得分为71分，表明患者有重度焦虑。由患者责任护士、责任组长和另外一个责任护士组成健康教育小组，采用聚焦模式为患者制订健康教育计划[5-6]，3个护士轮流到患者床旁与患者交流，及时了解患者的心理状态，对患者提出的问题进行全面评估，引导患者展开想象，帮助患者建立正向、积极的目标。1 w后再次用SAS对患者进行测试，得分51，患者焦虑改善明显。

3 小结

扳手坠落致颅脑穿透伤在临床属罕见病例，该患者在临床诊断为特重型开放性颅脑损伤合并颅内异物，其致残率及致死率很高，颅脑损伤的程度和处理效果对预后起决定性作用。本例的成功救治除了正确及时的手术治疗外，与精细的护理密不可分。笔者体会，及时观察患者的病情变化，预防并发症的发生，做好引流管的护理和心理护理，是此类患者的护理重点，也是保证治疗效果的基础。