胸腔镜下经膈肌一期手术治疗肺肝并发囊型包虫病

钱鼎烽，黄 通，张兴兵，艾克拜，牛世杰，贺俊成，孙赞军

囊型包虫病，又叫细粒棘球蚴病，是一种人畜共患寄生虫病，主要发生于肝脏，约占70%；其次是肺部，约占20%[1]。一般单脏器发病多见，合并存在者以肺肝并发多见。笔者所在医院地处该病高发区新疆，2015年1月～2017年6月采用胸腔镜下经膈肌“套间”式一期手术治疗肺肝并发囊型包虫病，疗效较满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料 共入组肺肝并发囊型包虫病患者89例，其中男性51例，女性38例，平均年龄（36.2±15.9）岁；汉族20例，少数民族69例（哈萨克族35例、维族10例、回族8例、蒙古族16例）。患者均有畜牧区生活史或犬、牛、羊及其皮毛等接触史，临床表现为不同程度胸腹部隐痛、胀痛或叩击痛，部分伴支气管/胆道并发症（咯血14例、咳粉皮样物15例、咳粉皮样物伴咯血8例、咳大量脓痰11例、咳胆汁9例），51例伴中度以上贫血。均行B超、胸片、胸腹部增强CT+三维重建、MRI（MRCP）等检查明确病灶情况：肝右叶膈面+右上肺11例，肝右叶膈面+右肺中/下叶31例，右肝顶+膈肌+右下肺20例，肝左叶膈面+左上肺8例，肝左叶膈面+左下肺13例，肝左叶膈面+膈肌+左下肺6例。血常规示嗜酸性粒细胞比例增高达8%～19%，包虫皮内（Casoni）试验阳性89.0%（73/82），间接血凝集试验阳性88.2%（67/76），采用新疆医科大学第一附属医院研发的ELISA快速诊断试剂盒检测阳性89.5%（77/86）。排除标准：有严重全身性疾病、不能耐受全身麻醉、胸膜腔致密粘连、包虫已破入胆道、肺部多发广泛性包虫无法清除、膈面以远肝脏及盆腹腔多发包虫病。

1.2 手术方法 手术酌情安排急诊或择期，并发症较重者先予初步纠正。均行双腔气管插管全身麻醉、单肺通气、健侧卧位，术前经静脉预防性给予地塞米松10 mg。

1.2.1 肺包虫处理 于7/8肋间腋中线附近先做观察孔切口，置入腔镜探查胸腔及肺包虫病灶情况，于合适肋间做主副操作孔切口，保护套保护切口。10%高渗盐水纱布严密隔离保护病灶周围，6例囊肿侵蚀肺组织广泛者行肺叶切除术（右肺中叶2例、肺下叶4例），12例囊肿位置表浅的行肺楔形切除术（肺上叶3例、右肺中叶2例、肺下叶7例）。其余行内囊摘除术：三通穿刺针先穿刺囊壁最薄处，吸出囊液后向腔内注入10%高渗盐水反复冲洗并浸泡10～15 min以杀灭头节；切开囊壁，取净内囊，标本装袋取出，超声刀切除部分外囊壁敞开囊腔，高渗盐水纱布反复擦拭内壁，再向残腔内注入高渗盐水浸泡10～15 min，嘱麻醉师吸痰并支气管镜下观察及吸出可能溢入支气管的盐水等。取出隔离纱布后，生理盐水冲洗残腔及胸腔，4号丝线严密缝闭支气管瘘口及肺创缘，冲洗、鼓肺确认无支气管瘘口残留及肺漏气、出血等。

1.2.2 肝及膈肌包虫处理 调整使用各切口，扩大原观察孔至4.0～5.0 cm作为主操作孔并置入保护套。结合术前影像结果，12例位置表浅的膈肌包虫完整外囊摘除后，切开膈肌进腹；14例右肝顶包虫囊肿侵透膈肌的，先经胸切开囊肿吸除内囊，膈部囊径较小的沿外囊壁完全剥离膈肌后进腹，较大的于囊壁旁正常膈肌处切开进腹；余63例于肝包虫囊肿顶旁切开正常膈肌进腹（注意勿直接切入囊肿），胸腹腔间即呈“套间”样，游离显露肝包虫病灶，进一步探查肝脏和邻近肝周间隙后，高渗盐水纱布严密隔离保护，5例肝左叶膈面包虫行外囊完整剥除术，其余行内囊摘除+外囊部分切除术（方法基本同前），标本装袋取出，严密止血及缝闭胆瘘口，经腹留置肝周间隙和肝包虫内囊残腔低位引流管，10号丝线间断水平褥式修补缝闭膈肌，侵透膈肌的较大包虫囊修整残留囊壁后对拢缝合，术毕冲洗胸腔并经8/9肋间留置胸腔引流管。

2 结果

手术均获成功，无一例中转开胸或开腹，无围手术期死亡，术后病理均证实为细粒棘球蚴病。手术时间 94～165(128.7±23.6)min，术中出血 156～368(204.4±54.7)ml，术后胸管引流 4～9(5.8±1.5)d，肝包虫残腔引流 3～8(4.5±1.4)d，肝周间隙引流 2～5(3.3±1.1)d，术后住院 7～13(9.6±1.9)d。 术后 6 例肺创缘漏气明显，经吹气球、持续负压吸引等处理9～10 d后拔除胸管；3例肝包虫残腔胆漏（引流量约40～75 ml/d），予生长抑素抑制胆汁分泌并充分引流7～9 d后治愈。并发症发生率为10.1%。全组无其他严重并发症。全组随访0.5～3年未见明确包虫复发。

3 讨论

肺肝囊型包虫病合并存在，一方面是棘球蚴绦虫随血流入肺，重力作用影响肺血流分布从而影响包虫病灶分布，发病率右肺高于左肺、下叶高于上叶[2]；另一方面是膈下空间狭小（尤其右侧），胸腔内负压及腹腔内正压作用下，肝膈顶部包虫囊肿在生长过程中长期压迫膈肌、膈肌随呼吸运动与包虫囊反复摩擦变薄弱、局部缺血或感染坏死破裂，包虫囊与膈肌、肺底发生炎性粘连并逐渐侵蚀肺组织，若破入支气管则形成包虫囊-支气管瘘[3]，表现为咳粉皮样物、咯血或咳脓痰等；若囊肿亦侵入胆管则形成胆管-支气管瘘，临床可见咳胆汁。本组患者的病灶分布和临床表现均符合上述特点。

目前外科手术是治疗肺囊型包虫病和肝囊型包虫病的主要方法。肝囊型包虫病的常见术式为外囊完整剥除术（首选）、外囊次全切除术、完整内囊摘除、内囊穿刺摘除、肝部分切除术和腹腔镜包虫切除术[4-5]，肺囊型包虫病常见术式有开胸完整内囊摘除、内囊穿刺摘除、肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或全肺切除及胸腔镜下肺包虫摘除术[6-7]。文献报道肺肝并发囊型包虫病的治疗主要为传统经胸、经腹或胸腹联合切口开放一期手术或分期手术[8-9]。近年来，随着微创理念和腔镜技术的发展，胸腹腔镜手术分别治疗肺、肝包虫正广泛开展[10-14]。

笔者基于医院传统剖胸单切口“套间”式一期手术治疗肺肝并发囊型包虫病经验的积累和腔镜技术的掌握，研究开展胸腔镜下经膈肌一期手术治疗肺肝并发囊型包虫病，总结体会如下：（1）传统剖胸手术同期治疗肺肝并发囊型包虫病，切口多在第7/8肋间[9]，虽兼顾了胸腹腔却不便于处理上肺叶病灶。电视胸腔镜下同期手术不破坏胸廓完整性，腔镜放大作用下视野更清晰，操作更精细，手术更彻底，创伤小、疼痛轻、并发症少。（2）本术式胸腹腔间呈“套间”样，适于处理同侧肝膈顶部合并肺囊型包虫病患者，尤其肝膈顶部包虫明显突入胸腔或侵透膈肌与肺包虫囊贯通、右肝膈顶部包虫经腹手术后复发合并肺包虫病，可伴或不伴同侧胸腔包虫病、支气管/胆道并发症。（3）把握既要呈近倒三角形布局便于操作顺畅，又兼顾胸腹腔手术不同操作朝向间便利转换的原则构设切口。笔者将第7/8肋间切口先作为胸腔观察孔，结合肺肝的包虫分布合理选设主副操作孔位置，处理完胸部病灶后调整各孔作用，扩大原观察孔作为肝脏主操作孔，胸腹腔手术施行均顺利。操作中各切口可灵活交换使用，必要时可增加副操作孔。（4）包虫病灶的处理原则是合理、彻底，建议对肺部病灶以内囊摘除术为主，并尽可能多地保留正常肺组织以利肺功能恢复，本组中仅6例行肺叶切除术。肝膈顶部病灶与膈肌间关系常较紧密，由于空间及暴露等因素，首选内囊摘除+外囊部分切除术，本组仅5例肝左叶膈面包虫因位置表浅行外囊完整剥除术。包虫易蚀破支气管或胆管，因此，需仔细探查及严密缝闭支气管或胆管瘘口。术毕肝包虫囊肿残腔多开口朝上，应在残腔最薄最低处置管作低位充分引流，防止术后残腔积液或感染。据此全组术后无肺部感染、支气管瘘、胆瘘、残腔感染等明显并发症，随访无包虫复发。（5）同期手术常需切开膈肌进腹，对呼吸功能的影响不容忽视，胸腔镜手术由于借助了腔镜的延伸和放大作用，可缩短膈肌切口，剥离粘连等操作可更精确，减少膈肌肌束或纤维板的缺损，术毕可无张力缝闭膈肌；对侵蚀膈肌的包虫囊肿稍大者，修整残留囊壁后严密对拢缝合，术后加强胸腔引流。因此全组术后未发生1例膈疝。若膈肌缺损大，可取邻近心包、大网膜组织代替或用人工材料涤纶补片进行修补[15]。

综上所述，胸腔镜下经膈肌“套间”式一期手术治疗肺肝并发囊型包虫病微创、安全、可行。随着包虫病诊治的进一步规范化和腔镜手术的普及发展，在有囊型包虫病处理经验和腔镜手术技术基础的医院，严格选择患者和准确把握囊型包虫病手术特点下，该术式值得推广。