243例肝衰竭患者并发症的观察及护理

李红永，郑 丽，李 灵，贺清莲，卓 越，景 丹，吴晓玲

肝衰竭并发症是在肝衰竭原发疾病的基础上，合并其他系统损伤的一组综合征，其中最常见的有感染、脑水肿、肝性脑病（HE）、水电解质酸碱平衡失调、肝肾综合征（HRS）、出血[1]。肝衰竭并发症的多少与治疗失败相关，并发症越多，治疗失败率越高，包括死亡和需要行肝移植术。肝衰竭患者并发症的发生严重影响疾病的治疗效果，预后效果差，自愈率极低。笔者观察了收治住院的243例肝衰竭患者并发症的发生情况，经过严密监测，对症支持治疗及精心护理，在降低并发症、改善患者预后方面效果满意，现总结护理措施如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2015年1月～2016年12月医院收治住院的肝衰竭患者243例，其中男性185例，女性58例，年龄24～80岁，平均41.5岁。原发病：急性肝衰竭患者67例，慢性肝衰竭患者97例，慢加急性肝衰竭患者79例。均符合由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病分会制定的《肝衰竭诊疗指南》[2]。 住院时间7～83 d，平均22 d。

1.2 治疗方法 均根据肝衰竭不同的病因，采取相应的对症支持治疗为主，保证日常能量和液体供应，保持机体内部环境的稳定性，促进肝细胞再生。卧床休息，病房严格消毒隔离。监测肝功能、生化、凝血4项等动态变化，心电监护监测生命体征，准确记录24 h出入量。根据患者的病情发展趋势，积极防治各种并发症，并采取不同的个性化护理措施。

1.3 结果 243例中，并发症发生情况：184例感染，118例HE，98例出血，45例HRS，6例脑水肿。其中并发了一种的107例，并发≥2种的有67例。经过密切观察不同并发症的表现，采取针对性的有效治疗，精心周到护理，好转177例，治疗失败 (死亡和需要行肝移植术)66例。

2 并发症的观察与护理

2.1 感染 感染是本组最常见的并发症，有文献报道发生率高达80%，约10%的患者死于细菌感染[1]。本组184例中，腹腔感染89例，上呼吸道感染58例，肠道感染37例；4例死于腹腔感染。感染与患者的肝脏功能障碍引起解毒功能下降，机体免疫能力低、肠道微生态失衡、侵入性诊疗操作过多及住院期间合并各种院内感染等有关。并发感染的患者，应避免或减少机会性感染，防止院内感染，包括安排患者入住单间病房，只允许1名家属陪护，禁止探视；在各项诊疗护理技术操作中，严格无菌技术操作，落实好手卫生。定期监测患者生命体征和腹部体征；病房早晚开窗通风，每日紫外线循环风消毒30 min，消毒时由家属陪伴暂时离开房间；加强口腔护理，益口液漱口3次/d，预防口腔霉菌感染；保持人工肝深静脉导管清洁干燥，每周定期更换3次敷料，观察插管处有无渗血、红肿，禁用于静脉输液，防止因封管不彻底而引起堵管、感染等。同时要落实好基础护理，做好“三短六洁”，保持床单位干净整洁，嘱患者定时翻身，皮肤瘙痒患者用炉甘石洗剂涂擦收敛保护皮肤，嘱勿使用碱性肥皂液清洁皮肤，着棉质内衣裤，提供合身的病号衣裤。妥善固定胸腔、腹腔引流管，防止受压扭曲，每周更换1次抗返流引流袋及3次敷料。

2.2 肝性脑病（HE） HE不仅是反映患者病情严重程度的关键指标，也是患者死亡的重要原因。本组有118例发生HE，其中4例死亡。上消化道出血、水电解质紊乱、氨基酸平衡失调、摄入高蛋白食物、便秘等是引起HE的诱因。HE患者的护理重点是观察精神神经的症状，早期的改变主要在行为异常和性格方面，表现为行为夸张欣快、胡言乱语、日夜颠倒等。当患者出现精神意识错乱、举止失常等表现时，应抬高床挡，使用约束带给予安全保护，防止自伤或伤人，预防坠床、撞伤。同时应监测患者生命体征，观察意识状态、对光反射等反应。保护受压皮肤，预防发生褥疮。禁食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、大豆等，补充足够的糖类增加能量。患者意识清醒后，逐渐摄入少量蛋白质的食物。遵医嘱用温生理盐水1000 ml加食醋100 ml稀释清洁灌肠，使肠道保持酸性环境；输注降低血氨过高、有效改善肝功能的药物；每日3次口服乳果糖10 ml导泻，保持大便通畅，使肠道产氨量和吸收氨量减少。应注意观察用药后的疗效，做好血氨、电解质、尿素氮、肝肾功能检查标本的采集和送检。留置腹腔引流管患者，定时排放腹水，每天1次不超过800 ml，观察引流液色、量、性质，避免过量引流导致水分和盐分代谢紊乱及大量的蛋白丢失。

2.3 出血 出血多见于上消化道出血，也容易诱发HE。是由于各种凝血因子合成减少，导致凝血酶原活动度降低所致。本组有98例并发上消化道出血，其中7例死亡。应告知患者及家属重点观察有无皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、呕血，以及每天的大便颜色是否黑色或暗红色等出血迹象。一旦患者并发出血，立即给予中心静脉置管，快速补充血容量，禁食水，侧卧位休息，防止误吸。大小便均在床上完成，翻身动作轻柔缓慢。密切监测生命体征，遵医嘱使用冰生理盐水加去甲肾上腺素口服止血；立即合血备血，准备好输血；输注止血药物、低流量氧气吸入；备好三腔二囊管压迫止血或内镜下止血治疗，备齐抢救用品。

2.4 肝肾综合征（HRS） HRS常继发于应用利尿剂、胃肠道出血、感染、电解质紊乱、大量放腹水、剧烈呕吐、严重腹泻等之后[3]。本组45例发生肝肾综合征，治疗失败45例。HRS特点是无尿、自发性少尿，电解质、酸碱平衡紊乱，一旦发生，治疗困难，预后不佳，病死率高，故此类患者重在预防。并发HRS患者绝对卧床休息，少尿患者每日进水量限制在1000 ml以内,严格控制液体摄入量，给予低蛋白、少钠、低盐或无盐饮食。监测患者生命体征，观察是否有水肿、腹水出现，做好腹围、体重测量记录，详细记录24 h出入量，重点是尿量，观察利尿剂药物使用后的效果，监测尿常规、尿比重、血肌酐及血清钾。

2.5 脑水肿 脑水肿是导致本组患者死亡最严重的并发症，其常发生于急性肝衰竭时，患者如出现肝性脑病加重、瞳孔异常或去大脑状态，常提示可能存在颅内高压和脑水肿[4]。患者常因颅内高压引起脑疝导致死亡。本组有6例并发脑水肿死亡。脑水肿患者观察重点是血压、意识、瞳孔、神志和精神症状等的变化。为患者提供一个安静、舒适、安全的康复病房环境，协助勤翻身，保持皮肤清洁，使用翻身垫、气垫床预防发生褥疮。遵医嘱给予乳果糖口服、食醋稀释灌肠清洁肠道等预防措施，使血氨水平下降，可以有效减少脑水肿的发生。建立中心静脉导管通路，遵医嘱快速输注甘露醇降低颅内压，减轻脑水肿症状。并准备好急救用品，做好随时抢救工作。

3 小结

肝衰竭是一组临床症候群，具有病程长、疾病重、并发症多、预后差等特点。感染、HE、出血、HRS、脑水肿是常见的并发症，其中脑水肿和HRS是肝衰竭最严重的并发症。因此，应密切观察是否出现上述并发症，严密监护，采取针对性的护理措施，预防或减少并发症发生是改善肝衰竭患者临床转归，提高生存质量的关键。