ICU镇静镇痛新概念eCASH的研究进展

苗晓，马靓，徐萍，翟怀香，张洁

(南京医科大学连云港临床医学院 重症监护室,江苏 连云港 222061)

参考文献 】

ICU主要收治需要监测或器官功能支持、随时可能发生病情变化且危及生命的患者[1]。ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑[2]，为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患者治疗的一部分。但是若镇痛镇静治疗应用不恰当将会引起许多不良后果，如镇痛镇静不足会导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等[3]不良反应或事件，而深度镇静与重症患者病死率的增加有关[4]。随着重症医学和循证医学的迅速发展，越来越多的医生重视镇静镇痛的规范化治疗[5-6]，一系列的集束化镇痛镇静模式也随之出现，如Pandharipande等[7]最早提出了集束化镇痛镇静模式，即ABCDE(awakening、breathing、coordination，delirium、early mobility)，它包括每日唤醒、呼吸同步、选择和应用相关药物、监测和治疗谵妄、早期运动和功能锻炼等5项内容；Marra等[8]在ABCDE集束化镇痛镇静的基础上增加了疼痛管理和家庭参与两个方面，即ABCDEF(awakening、breathing、coordination、delirium、early mobility、family)集束化；温彩霞等[9]提出了PAD(pain，agitation，and delirium)集束化，即疼痛、躁动和谵妄的集束化管理。2016年，欧洲危重病医学会(European society of intensive care medicine，ESICM)前主席Vincent 等[10]提出了最新的镇痛镇静概念——eCASH(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，即早期镇痛促进舒适、最小化镇静和最大的人文关怀，该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静[6]，有研究[10]认为eCASH是PAD集束化的发展。本文对eCASH镇痛镇静的概念、内涵以及实施情况等进行综述，以期为相关护理临床实践提供参考。

1 eCASH的概念

eCASH是一个整合性和适用性强的策略[10]，即“以患者为中心”，强调早期镇痛促进舒适、最小剂量使用镇静药物并给予患者充分的人文关怀，具体包括以下3方面内容：(1)有效缓解疼痛是实施eCASH的首要任务，该概念主张灵活的多模式镇痛，旨在尽量减少阿片类药物的使用。(2)镇静是缓解疼痛的第2步，应尽可能使用最低剂量的镇静剂达到浅度镇静水平，并定期进行评估和调整，同时减少苯二氮卓类药物的使用；浅度镇静强调将患者维持在平静、舒适和配合(calm、comfortable and cooperative，即3C原则)的状态下。(3)实施“以患者为中心”的舒适护理，包括沟通交流、确保良好的睡眠和家属参与等。

2 eCASH的内涵

2.1 充分有效的镇痛 在镇静之前，充分有效的镇痛是实施eCASH的首要任务，其目的是实现患者的基本无痛[10]。充分有效的镇痛体现在镇痛模式和镇痛药的选择以及疼痛评估的管理上：(1)镇痛模式的选择，既往镇痛剂量的调整主要是依靠医护人员根据个人经验进行的判断，常导致镇痛药使用剂量过多或不足，以致无法达到最佳的镇痛效果[11]。为此，eCASH推荐使用患者调控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)治疗模式，该模式符合eCASH“以患者为中心”的核心策略[4]。(2)镇痛药的选择，2013年美国ICU成年PAD(pain，agitation and delirium)指南[12]推荐将静脉阿片类药物作为治疗危重患者非神经病性疼痛的一线药物，但由于阿片类药物的聚积有潜在风险，eCASH建议使用多种形式的镇痛药，如对乙酰氨基酚[13]等，从而减少阿片类药物的用量，避免呼吸抑制、戒断综合征、抽搐、免疫抑制等不良反应的发生[10]。若患者对阿片类药物的需求增加，应考虑使用辅助镇痛药，如利多卡因、α2-激动剂和小剂量氯胺酮等。对于使用有创机械通气的患者，可以服用氯胺酮和α2受体激动剂进行镇痛和镇静[14-15]。eCASH提出[4]，使用不同给药途径的药物可能会改善疼痛管理，同时可避免高剂量镇痛药导致的不良反应。而非药物治疗，包括音乐治疗和放松技术，可减少阿片类药物的使用和增强镇痛效果[16]。因此eCASH建议，非药物镇痛虽然不能作为治疗疼痛的唯一措施，但能成为药物镇痛的辅助措施[4]。(3)疼痛评估的管理，有效的疼痛评估可改善患者的临床结局[17]，因此患者在ICU期间，需定期评估镇痛效果[10]。对于有意识的患者，可使用数字评分量表(numerical rating scale,NRS)进行量化疼痛评估[18]；对于需要深度镇静或有意识障碍的患者，可使用疼痛行为学量表(behavioral pain scale，BPS)或重症疼痛观察工具(critical- pain observation tool，CPOT)对其进行客观评估[12]。

2.2 以目标为导向的浅度镇静 是否达到最佳镇静效果与镇静药物的选择、强度有关，同时与疾病的严重性和预先存在的合并症有一定联系[19]。鉴于此，eCASH提出了以目标为导向的浅度镇静的综合性策略。eCASH的镇静目标，是根据患者的具体情况将Richmond躁动镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)维持在一定范围内，而eCASH浅度镇静的理想状态，则是患者处于清醒状态，能与医护工作者、家属交流，并能进行身体活动/锻炼，同时也允许患者在安静状态下逐渐入睡[6]。具体措施如下：(1)需要机械通气>24 h的患者，在开始机械通气后不久，使用右美托咪定作为主要镇静剂，早期给予充分镇痛(使用阿片类药物或其他镇痛药)和有针对性的镇静；(2)应用镇静药使RASS维持在1～2分，除非临床医生另有规定；(3)最小程度使用苯二氮卓类镇静药物[19]。

在浅镇静的临床实施过程中，可能会遇到患者无法配合治疗的情况，如患者出现躁动、谵妄等表现。这种情况下，eCASH强调寻找患者躁动的原因，而不是通过增加镇静药剂量来控制躁动[10]。ICU患者发生躁动、谵妄的原因有很多，其中镇痛不充分是主要原因之一。与目前主张的集束化镇痛镇静模式不同，eCASH不再提倡每日镇静唤醒，而是建议ICU医护人员增加床旁镇静程度评估频次，使用RASS定期监测镇静程度，根据患者情况调节药物剂量，从而实现使用最小镇静剂量达到患者最佳舒适状态[4]。但在镇静的同时也要考虑患者是否存在谵妄的可能，可以使用目前临床上应用最广泛的谵妄评估工具ICU意识模糊评估法(confusion assessment method for intensive care unit, CAM-ICU)进行评估[20]。

2.3 充分的人文关怀 ICU患者常因陌生的环境、与医护人员和家属的沟通障碍以及家属不能陪护等问题相继引发一系列不良后果，如焦虑、恐惧、抑郁、睡眠质量差或睡眠不足、谵妄等[21-22]。ICU医护人员常因只关注检查指标而忽视了上述不良后果的观察，但缺乏人文关怀引发的问题往往导致患者无法配合治疗[12]。鉴于此，eCASH提出实施充分的人文关怀，这也是eCASH概念的核心，且需一直贯穿于患者ICU住院期间[4]。eCASH概念还提到[11]，可通过加强ICU患者自身、医护人员与患者家属的合作和联系来实施人文关怀，以促使患者达到最佳舒适的状态。如可以通过增加患者与医护人员、家属的交流机会、创造舒适的治疗环境、改善患者的睡眠质量、提高患者家属参与度等综合措施来实现最大化的人文关怀。这些措施都属于镇静镇痛主要的非药物干预措施[10]。

3 eCASH的实施

3.1 eCASH实施的优势 关于eCASH镇静的实施，国内外已开展了多项研究。Barr等[12]研究发现，浅度镇静的理想状态对患者的疾病恢复和临床转归有利。这与国内吴艳红等[23]、邓艳丽等[24]、平丽等[25]、朱宇等[26]研究得到的结论相一致。目前，关于成人ICU的eCASH镇静正在开展多国随机临床试验研究，如SPICE Ⅲ试验，该试验对比了eCASH与常规镇静策略，同时还将患者病死率、ICU住院后的功能和认知状况纳入结局指标。该试验一旦完成，将对机械通气危重患者的镇静实践具有积极的指导意义[19]。

关于eCASH人文关怀的实施，国内已开展了相关研究[27]，结果显示，eCASH人文关怀的护理模式有助于降低老年髋部患者术后谵妄的发生率、缩短住院时间、减轻术后不良反应，同时该模式能够优化护理工作、促使患者以最佳状态配合医生治疗，最终促进患者的术后康复。

关于eCASH的整体实施，国内外已开展了相关研究[28-30]，各项研究采取的措施均包括：充分有效镇痛、最小化镇静、注重人文关怀以及早期运动锻炼，且研究[29-30]结果均表明，eCASH的实施对患者结局有益。Acevedo-nuevo等[28]的报告指出，1例体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)合并谵妄的重症患者，在eCASH的指导下，通过多学科的合作，在入院第23天时该患者已能在行走支架的支持下独立行走。孙俊丽等[29]将eCASH应用于ICU胸外科术后患者，结果发现，eCASH的应用可改善患者的呼吸功能、缓解患者的疼痛，同时还能避免谵妄发生、缩短住院时间。赵先美等[30]将eCASH应用于ICU机械通气患者镇静镇痛管理中，结果显示，eCASH的应用促进了患者疾病的恢复、提高了患者的生活质量。

3.2 eCASH实施的阻碍 虽然实施eCASH的确有许多益处，但目前eCASH的实施仍存在较多阻碍：(1)频繁、低质量的交接班；(2)很多医院ICU护患比例不达标，护士无法及时观察、评估患者的病情；(3)医生、护士对镇静镇痛管理知识的缺乏；(4)多学科之间交流不畅。针对目前存在的阻碍因素，可以采取以下措施：(1)采用既可以减少护理人员的交接班次数又可以有效利用现有的护理人力资源的APN连续排班；针对交接班质量不高的问题，可以采用护患共同参与、同班互相评价的护士交接班评估量表，督促护士提高交接班质量。从合理排班和高质量交接班着手，促进镇静镇痛的连续、有效管理。(2)作为医院管理者，应该根据床位数为ICU配备数量合适的护士；但是不能将ICU护患比例不达标作为适当镇静的主要阻碍因素，作为临床管理者应该不断优化镇静镇痛管理流程，促进镇静镇痛最优措施的落实。(3)因一线医生护士的评估、观察是获得病情的主要来源，应将镇静镇痛的适当管理作为一项核心的医护教育项目[31]。(4)护士在多学科合作中发挥着纽带的作用，护士应扮演好这一角色，为多学科合作做好沟通交流与组织工作。同时各专科人员需努力提升临床专业技术与理论水平，进而增加在多学科中的话语权。

4 小结

eCASH概念是在集束化镇痛镇静模式的基础上发展起来的，具有强调早期实施、适用于不同患者、优化以患者为中心的舒适护理等优势。正确理解并实施eCASH概念的关键在于改变医疗、护理的行为，而成功实施eCASH更加需要多学科的紧密协作。这种贯彻患者整个病程的看护理念，是一种最佳化、使患者长期受益的临床策略。但目前关于eCASH概念还缺乏多中心的研究，尚未形成完整的应用体系和证据，而目前针对eCASH概念的多中心试验正在进行，如SPICE Ⅲ(NCT01728558)[19]等，以上试验的完成可能会影响eCASH概念体系的最终形成。而我国对此概念的探讨还相对欠缺，尤其缺乏大样本、多中心的研究，因此在今后的临床试验中，可对eCASH概念进行更深入的探究，以便找到适合我国人群的更合理有效的镇痛镇静治疗方法和护理措施，从而保障ICU患者的安全性和舒适性。

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