腹腔镜宫颈癌根治术中压疮风险评估及护理对策

包云娟

(江苏省南通市肿瘤医院 手术室, 江苏 南通, 226361)

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。术中压疮是指患者在术后几小时至6 d内发生的压疮，以术后1～3 d多见[2]。腹腔镜手术是目前宫颈癌手术治疗的发展趋势之一，与传统手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、住院时间短等优点，且清扫淋巴结彻底，但由于手术操作难度大、手术时间长，手术过程中无法通过改变患者体位而缓解局部组织压力，发生术中压疮的风险较高，预防术中压疮是腹腔镜宫颈癌根治术护理的重要内容[3-4]。本研究观察45例腹腔镜宫颈癌根治手术患者的临床资料，总结影响其发生术中压疮的相关因素及护理对策。

1 临床资料

选取南通市肿瘤医院2015年1月—12月收治的宫颈癌患者45例，年龄31～74岁，均经宫颈活检确诊，宫颈癌TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期26例。所有患者在腹腔镜下行宫颈癌根治术。全身麻醉后摆放改良截石位，患者臀部略超出背板床沿，双腿肌肉丰满处放于支腿架上，支腿架不宜过高，尽量伸长、放平，使小腿呈水平位或稍高位，头低足高15°～20°。45例患者均在腹腔镜下完成宫颈癌根治术，手术时间170～360 min，术中发生枕部皮肤压力性损伤2例，创口一期愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 压疮风险评估：术前1 d由巡回护士对手术患者进行压疮危险因素评估，尤其是压疮高风险患者，术前皮肤的评估更加重要。手术室使用《患者术中压疮危险因素评估记录单》进行术前评估，评估项目包括患者年龄、体质量指数、受力点皮肤状况、手术体位、手术时间、特殊手术因素等。针对压疮评估情况有针对性地制定压疮防护计划。

2.1.2 皮肤评估： 患者进入手术室后仔细检查患者全身皮肤的完整性，皮肤的色泽、弹性、温度及湿度等，尤其注意身体受压部位和手术区的皮肤情况。

2.1.3 选择合适的体位垫： 对身体重点受压部位使用硅凝胶垫、泡沫敷料，使患者身体压力再分布，减轻局部组织持续受压。高危手术患者可应用压疮贴对局部皮肤进行保护，压疮贴可对抗摩擦力与剪切力，缓冲垂直压力，减轻皮肤受压程度，缓解血运障碍。

2.1.4 正确安置手术体位： 正确摆放体位是预防压疮的有效方法。严格按照手术体位摆放操作流程安置患者，双人摆放体位移动患者时提起床单，避免拖拽患者形成剪切力。体位安置后应再轻轻地抬起四肢及头部，放松身体，确定受压部位皮肤处于放松状态。标准的体位摆放既能充分暴露手术野，又能维持肢体的有效循环，避免组织过度牵拉，使局部支撑点压力最小化[5]。

2.2 术中护理

2.2.1 保持皮肤干燥： 术前皮肤消毒时纱布蘸取消毒液不可过湿，防止消毒液流下浸湿床单，臀部置布单，消毒后取走。冲洗液管路连接紧密，防止管道接头脱落致冲洗液浸湿皮肤。

2.2.2 维持正常体温： 适当调节室温，对患者的体温保护具有积极的意义，手术室温度维持在22 ℃，能有效避免患者围手术期核心体温过度下降，采用手术薄膜巾覆盖手术切口，保持切口周围无菌单的干燥，减少皮肤散热以及对冷的刺激。对患者术中输注的液体应使用恒温干燥箱将液体加热至37 ℃，降低体温的异常对压疮的易感性，预防术中压疮的发生。

2.2.3 加强观察： 术中巡回护士要加强观察，及时发现并去除压疮的危险因素。头低足高卧位时身体向下滑行形成剪切力，可使用肩托固定，防止患者身体下滑；术中调节手术床的倾斜角度以15～20°为宜。在不影响手术操作的情况下，每1 h调节手术床头低或头高的角度，及时解除患者皮肤摩擦力以及剪切力。头枕凝胶垫保护，每隔1 h将患者头部轻轻抬起转动更换头部着力点，以缓解枕部皮肤的压力[6]。

2.3 术后护理

手术结束后巡回护士再次检查患者受压部位的皮肤情况，如果发现异常，应该在手术护理记录单上详细描写压疮发生部位、面积大小以及分期等情况，并与苏醒室及病房护士进行当面交接，对问题皮肤实施一系列延续护理措施，填写压疮申报表及时上报，追踪压疮发展情况至压疮愈合。

3 讨论

术中引起压疮的危险因素包括力学因素、患者因素、手术因素，分析如下：⑴力学因素：包括压力、摩擦力、剪切力。①压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。②摩擦力：主要来源于皮肤与衣裤或床单表面逆行的阻力摩擦，尤其当床单不平整时，皮肤受到的摩擦力会增加。③剪切力：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成。常见于特殊体位摆放患者，如头低足高位[7]。⑵患者因素：包括体质量、年龄、疾病、营养不良、体温、心理精神状态。①体质量：压疮所承受的压力是自己的体质量，肥胖患者身体过重使承受部位的压力增大，容易发生压疮。如果患者极度体弱消瘦，受压处缺乏肌肉和皮下脂肪层的保护也容易引起血液循环障碍而产生压疮。②年龄：组织再生及修复能力随着年龄的增加而减退，老年人机体活动减少，皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，局部受压后容易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧产生压疮。③疾病：低蛋白血症、糖尿病、恶病质、负氮平衡、感觉神经丧失等因素可使术中压疮的发病率提高。氧供减少，反应性充血延迟和血流闭塞加快可能是促进压疮发生的机制。④营养不良：营养状况是影响压疮形成的重要因素。如营养障碍，摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。⑤体温：手术室相对低温的环境、输液、输血及手术因素容易导致手术患者低体温。各种原因引起的患者术中低体温(体核温度<36 ℃)，影响机体血液循环，使血液循环减慢导致静脉瘀滞，局部组织氧供减少，增加了术中压疮的发生率[8]。⑥心理精神状态：手术对每个患者来说都是应激源，急性应激使机体对压力敏感性增高，可使压疮发生率增高。⑶手术因素：包括麻醉、手术时间长、体位安置不当和潮湿。①麻醉：麻醉药品可使血流动力学发生改变，血管扩张，血流减慢，血压下降，从而引起受压部位循环血量减少，皮肤组织长时间缺氧。术中长时间的低血压引起组织灌注不足，是术中压疮发生的又一危险因素。②手术时间长：手术时间>2.5 h是压疮发生的危险指数[9]。患者全身麻醉后无感觉及意识，长时间处于被安置的体位状态，无法通过改变体位来缓解压力，受压部位持续受压。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，患者发生压疮的机会就越大。③体位安置不当：手术体位决定了患者的受压部位，长时间固定体位，压力分布集中。头低脚高卧位安置后，皮肤受压部位的压力、剪切力加大，如果不及时解除患者局部的压力、剪切力，导致受压局部血运障碍，缺氧、坏死形成压疮。④潮湿：术前手术部位消毒时，由于体位因素，过量的消毒液沿着大腿及会阴部流向骶尾部，过多的消毒液可引起患者皮肤浸渍，削弱了皮肤角质层的屏障作用，导致皮肤抵抗力下降，增加压疮的发生[10]。另外，皮肤潮湿使身体粘贴于床单上也会增加摩擦力。

总之，术中压疮防治是降低围手术期并发症、评价手术室护理质量的重要指标，也是术中护理难点[11]。术中压疮的危险因素很多，腹腔镜手术摆放体位时所产生的压力、摩擦力、剪切力是术中压疮形成的重要因素。本研究中2例头皮压疮的发生均与头未枕凝胶垫，术中未及时采取有效措施对枕部受力点放松减压有关，头皮受持续压力及剪切力作用而损伤。在安置手术体位同时既要保证充分暴露手术野、利于医生的操作，又要避免过度牵拉，避免皮肤软组织神经血管的受压，最大程度地保障患者舒适，并注意保暖及保护患者的隐私，截石位应用于不同的手术安置的方法也不尽相同，但是总的要求应该把握原则，不可过度牵拉神经肌肉，尽量保证肢体处于功能位，加强术中和术后的严密观察，早期发现、早期处理，避免发生不可逆的损害[12]。因此，术前对压疮相关危险因素和患者的状况进行准确评估是预防术中压疮发生的前提，体位安置后对患者身体放松再就位是医务人员压疮防护的关键，对高危因素进行针对性防护，加强观察，可有效防止术中压疮的发生，避免患者的痛苦，提高患者的舒适度和满意度。

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