经皮胆道支架联合125I粒子腔内置入的护理

李晓琴, 戈 蕾, 龚蕴珍

(上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 1. 护理部; 2. 外科, 上海, 200020)

恶性胆道梗阻常见于肝癌、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、胰腺癌[1-3]。随着介入技术的发展，高位胆道梗阻的内支架治疗成为目前重要的治疗方式[4-5]。通过经皮胆道支架置入联合125I粒子腔内照射治疗，能有效促进黄疸消退，延长患者生存时间[6]。随着我国老年人口的逐渐增多，好发于中老年人群的胆、胰腺恶性肿瘤的发病率明显上升[7]，加上老年人基础疾病较多，病情复杂，术前其他基础疾病的存在增加了介入术后并发症发生风险，因此围手术期观察与护理对改善老年患者预后意义重大[8]。本院开展了12例恶性胆道梗阻经皮胆道支架联合125I粒子腔内置入手术，现将围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

2016年1月—2017年12月因恶性胆道梗阻收治入院患者12例，其中男7例，女5例，年龄60～83岁。12例患者均经CT、MR、B超诊断为“胆管癌”，患者影像学检查示肝内胆管扩张，合并有皮肤巩膜黄染及皮肤瘙痒。根据Bismuth-Corlett分型，I型9例，III型1例，IV型2例。患者及其家属均签署病情告知书和介入治疗同意书。

12例患者均成功实施125I粒子支架置入术，同期行单侧放射性粒子支架的患者9例，双侧胆总管植入放射性粒子支架3例。术后经胆道造影确认支架通畅情况，予以生理盐水反复冲洗胆道，防止胆道扩张形成血凝块及坏死物堵塞导管。术后常规留置右侧胆道引流管3 d，胆道造影确认双侧胆道通畅后拔出引流管，予以封堵穿刺窦道。术后遵医嘱给予注射用还原型谷胱甘肽钠(松泰斯)、多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)等静滴保肝、退黄治疗，给予复方维生素、维生素K1、注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)等药物营养支持及止血治疗。

12例患者术后2周予复查肝功能，总胆红素(TB)由术前(206.00±65.00)μmol/L降至(63.00±29.00)μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)由术前(125.00±58.00)IU/L，降至(59.00±50.00)IU/L；碱性磷酸酶(ALP)由术前(1357.00±875.00)IU/L降至(732.00±690.00)IU/L。患者术后肝功能各项指标较术前均有所改善，黄疸症状明显消退，无肠道及胆道穿孔、严重胆道出血和周围脏器损伤发生。所有患者围手术期未出现与125I粒子放射治疗有关的并发症及其他严重并发症。

2 护理

2.1 术前准备

术前根据CT或MR评估肿瘤大小、胆道梗阻情况。术前1周左右行经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)外引流以减轻黄疸。遵医嘱予查血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图以排除禁忌症。询问患者药物过敏史，术前1 d常规行造影剂碘过敏试验。本组12例患者碘过敏试验均为阴性。责任护士于术前通知患者常规禁食8 h，禁饮4 h。手术当天去除活动性假牙及金属饰品。术前30 min口服利多卡因胶浆10 mL以麻醉咽部神经，同时消除胃肠道泡沫的产生，利于手术操作。由于该操作在数字减影血管造影(DSA)下进行，通常采用局麻，患者在意识清醒状态下接受此项操作，加上老年人心理特点，患者易出现焦虑与恐惧心理。术前30 min遵医嘱予安定10 mg肌肉注射，同时术前做好患者心理评估，耐心倾听患者主诉，及时为其解决合理的需求。采用图文并茂的专科宣教资料让患者及家属了解手术操作过程及此项技术的优越性、术中注意事项等，以减轻患者顾虑[9]。12例患者经耐心沟通及针对性宣教后均能配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察与评估： 术后嘱患者卧床休息24 h，同时给予双通道鼻导管低流量吸氧，常规予心电监护24～48 h。密切观察患者生命体征及腹部体征变化，观察穿刺点有无渗血及渗液。责任护士加强巡视及有效沟通，注意患者有无恶心、呕吐及腹痛、腹胀等症状。术后第1天采用视觉模拟评分法对患者疼痛评估，其中8例出现轻度上腹部胀痛，2例出现中度右上腹疼痛。轻度疼痛者给予心理疏导，松弛止痛及音乐疗法后患者疼痛缓解，中度疼痛者排除术后并发症引起的疼痛后遵医嘱予口服泰勒宁对症治疗，疼痛均得以缓解。

由于胆道黏膜损伤及机体吸收了坏死的肿瘤细胞，术后3～5 d患者常出现吸收热。此外胆管梗阻容易导致胆道内细菌滋生，胆道内、外引流也是胆道感染的常见通路。胆道支架植入术后，患者畏寒、发热通常发生于术后24 h内，常和胆道造影导致胆道内压增高细菌逆流入血有关[10]。该12例患者中5例于术后3 d内出现发热，体温37.8～39.0 ℃，每4 h测量体温1次，连续3 d，同时予抗生素静滴抗感染治疗，3 d后体温恢复正常。此外，高热期间应加强基础护理，以提高患者舒适度。

2.2.2 饮食护理： 由于术中导丝进入胆道及十二指肠，刺激局部迷走神经，患者常出现恶心、呕吐等不适症状。术后常规予禁食、禁饮6 h，次日晨检查血淀粉酶及血常规。如指标正常并排除急性胰腺炎等并发症后，给予清淡易消化流质饮食，并逐渐过渡到半流质、软食、普食。术后由于胆道引流及肿瘤的消耗，加之药物和疾病因素，导致患者食欲下降，易造成患者水、电解质紊乱及营养失调[11]。护士积极为患者创造安静舒适的进餐环境，鼓励患者少量多餐，以保证营养的摄入。

2.2.3 导管护理： 妥善固定引流管，做好相应的导管标识，每班进行床边交接班。做好患者及家属的宣教工作，在患者翻身或如厕时注意动作轻柔，或由护士给予协助，以防止导管扭曲或非计划性拔管的发生。每日准确记录引流液的颜色、性质和量，以利于观察病情及拔管指征[12]。本组12例患者中11例患者于术后3 d拔除胆道引流管，术后有1例Bismuth-Corlett Ⅳ型患者因黄疸消退缓慢，予以留置胆道引流管，术后2周予以胆道造影显示通畅后拔除胆道引流管。

2.3 并发症的观察与处理

2.3.1 胆道感染： 老年患者由于重要器官和组织细胞的功能发生退行性变化，导致机体免疫力下降。胆道引流在解除胆道梗阻的同时，肠道细菌也易逆行进入胆管，以上因素均可增加老年患者胆道感染风险[13]。术后应密切观察患者有无“Charcot三联征”及“Reynolds五联征”的表现。预防措施：①穿刺成功后应先抽吸部分胆汁再推注造影剂，以降低胆管内压力，防止胆汁入血。②术中及术后冲洗引流管时注意无菌操作。③引流管冲洗时推注液体应少量、动作轻柔，避免胆汁反流，合理调整引流管开放的时间。④长期梗阻性黄疸患者，应合理应用抗生素治疗，定期用抗生素冲洗引流管，同时给予营养支持，对于已发生胆道感染的患者，可根据胆汁培养及时给予敏感抗菌药物治疗。12例患者中5例患者术后3 d体温出现不同程度升高，经积极处理3 d后体温正常，检查血常规、血清淀粉酶及C-反应蛋白(CRP)均恢复正常范围，排除胆道感染及急性胰腺炎的可能，考虑为吸收热。

2.3.2 胆心反射： 由于导丝或支架置入过程中刺激胆囊及胆管，可引起血压及心率下降，严重者可导致心律失常、心脏骤停等[14]。胆道与心脏神经丛具有共同通道，胆心反射发生迅速、后果严重。60岁以上高龄人群为胆心反射高危因素，且老年患者心血管慢性疾病较多，病情复杂。因此应注意老年患者术中生命体征监测，备好急救物品与药品，术前充分了解患者病情，排除禁忌症。操作时动作轻柔，避免过度刺激胆囊、胆管。患者一旦出现胆心反射，应采取下述措施：①立即停止操作，给予阿托品0.5 mg静推，维持收缩压>90 mmHg。②给予持续氧气吸入，流量3～4 L/min，改善患者缺氧症状。③做好心理护理，安慰患者，消除患者紧张情绪。④做好患者生命体征记录，密切观察病情变化，经积极处理后患者生命体征平稳，无不适后可继续手术。本组12例老年患者经密切观察监护，未发生胆心反射。

2.3.3 胆道出血： 观察患者的呕吐物和排泄物以及胆汁引流的颜色、性状、量的变化。监测脉搏、血压、面色、意识的改变。加强巡视，经常询问患者有无头晕乏力等症状。2 h内胆道引流出内引流出血性液体量>100 mL时，考虑为胆道出血。处理方法：给予持续心电监护，遵医嘱予静滴止血药物，稳定患者情绪，必要时内镜下止血，遵医嘱做好血标本采集及相关术前准备。本组12例患者经严密观察及充分的术前准备未发生胆道出血。

2.3.4 出院宣教： 嘱患者进食优质蛋白、低盐低脂、高维生素饮食，保证膳食纤维的摄入。保持大便通畅，如大便出现陶土色或皮肤巩膜出现黄染，应及时就诊。定期门诊随访，行B超检查了解支架有无移位，定期复查肝肾功能。

3 讨论

采用胆道支架联合125I粒子置入治疗恶性梗阻性黄疸具有创伤小、效果显著等优点。护理人员应做好充分的术前准备，术中及术后应密切观察患者病情，准确评估危险因素，积极预防各种相关并发症，改善患者预后，提高经皮胆道支架联合125I粒子腔内置入在老年恶性胆道梗阻患者中的应用效果。