ERAS背景下术前访视的新走向

吴玮杰 ，张春 ，陈涵 ，姜鲜

1西南医科大学2014级麻醉学系，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属医院麻醉科，四川泸州 646000

麻醉前访视，即术前麻醉医生查看患者的病情及基本生命体征，了解其检验及检查报告后，确定患者是否能耐受手术，拟定合理的麻醉方案，防止或减少麻醉并发症，提高麻醉满意度。随着快速康复外科的发展，麻醉前访视的目的和形式也在不断地改变。为了顺应快速康复外科的理念，近些年来，国内外学者积极探索各种麻醉前访视新途径，从枯燥的口头宣教，到生动的视频讲解和麻醉实物模拟；从完全由麻醉医生讲解，到AIDET医患沟通模式及SBAR标准沟通模式，以及各大医院麻醉咨询室的成立和微信医患公众平台的建立，让患者对麻醉及手术的认识更加深入，也使得医生对患者病情作出更加准确的评估，最大程度缓解患者的术前焦虑情绪，使患者在术后能快速恢复，减少住院时间，和谐医患关系。

1 传统术前访视

术前访视是麻醉医生为患者提供麻醉相关信息与服务，并建立良好医患关系的基础。传统的术前访视主要包括查阅病历和填写麻醉术前访视记录单、访视和体检、麻醉评估和制定方案、术前告知及签署知情同意书等[1]。大部分的术前访视是在术前一天完成，通过术前访视，麻醉医生可以了解患者的情况和对麻醉与手术的耐受性，告知相关风险，积极做好术前准备，制定出合理的麻醉方案。

随着人口老龄化比率的不断增长及医疗技术的发展，各种高龄患者手术以及复杂手术逐渐增加，麻醉医生的负担也逐渐加重。部分麻醉医生难以调整适应繁重的工作，对术前访视有所懈怠，省略了进入病房访视和查体，从而不能准确评估患者的情况。此外，部分麻醉医生缺乏交流技巧，造成患者对麻醉医生所说的话不能完全理解，加重了患者的焦虑情绪，同时也增加了麻醉的风险，降低了患者的麻醉满意度。由此可见，进入病房进行传统术前访视在有些情况下不能很好的保证患者知晓率，也不能缓解患者焦虑情绪和提升麻醉满意度。

2 ERAS对术前访视的标准

快速康复外科 （enhanced recovery after surgery,ERAS）是指一套着眼于提高手术转归并且改善患者围手术期体验的方案，近年来频繁出现于国际和国内外科文献报道[2]。ERAS根据一系列循证医学证据而采取围手术期处理的优化措施，强调临床多学科合作，以提高预后，预防可避免的并发症，减少术后住院时间[3]。麻醉在ERAS的各个方面如术前访视和术中管理等方面发挥重要作用。麻醉学科的作用贯穿ERAS，没有麻醉学科的积极参与，ERAS难以实现。由此可见，在ERAS背景的充分的术前访视已成为一种必须。

在ERAS理念下，术前访视的目的已不仅仅是了解病情、签署知情同意书，更承担了减轻应激、提高麻醉满意度和促进患者快速康复的的重任。因此，国内外学者致力于探究出一种更佳的术前访视工作，其目的是减轻患者焦虑，消除对麻醉和手术的陌生感与畏惧感，减轻术后应激，加速康复过程。

笔者将目前出现的一些术前访视新途径总结如下。

2.1 加强沟通，和谐医患

沟通是麻醉医生向患者分享信息、表达看法和情感的一个过程，这一过程包含口头语言和肢体语言。与患者进行良好的交流沟通，是每一个麻醉医生都应该具备的技巧。良好的沟通，不仅能全面了解患者的情况，还能缓解患者的心理压力，避免因未能讲清而引起的潜在的医患隐患。

AIDET医患沟通模式是一种简便、有效的沟通模式，可以有效减轻患者术前紧张焦虑情绪[4]，被美国医疗机构广泛采用。在AIDET医患沟通模式中，A代表问候患者，要主动热情，始终保持微笑；I代表自我介绍，要介绍自己的专长并取得患者信任；D代表过程，即告知患者访视的目的和手术的情况；E代表解释，即解释患者不理解的地方；T表示致谢。AIDET沟通模式能提高患者对医生的信任度及依从性。使用AIDET沟通模式沟通，可以让医生和患者想法达成一致，使医患沟通变得更加顺畅，进而使患者获得最佳的医疗服务。在甘蔚明等[5]的研究中发现，在术前访视中运用AIDTE沟通，规范了护士的沟通程序和标准用语，赢得了患者的信任，让患者的术前SAS评分显著下降，缓解了焦虑情绪，积极地配合手术。使用AIDTE沟通模式，不仅可以减少对手术的恐惧，提高患者依从性，还能促进患者术后的恢复，减少术后躁动的发生，王静玉等[6]的研究也证实了这一点。然而，AIDET医患沟通模式的实施，需要医生对这一模式有充分的理解与掌握，并且具有良好的沟通技巧和足够的耐心，能让患者充分理解医生所说的内容。笔者相信只要医护人员认真学习并将这一模式合理运用，一定能提供让患者满意的服务。

除了AIDET医患沟通模外，还有很多其它的沟通模式。例如：①Teach-back模式，该模式是一种信息互相传递的模式[7]。Teach-back模式是在麻醉医生进行宣教后，让患者复述医生的话，麻醉医生根据患者反馈的信息，了解患者对术前注意事项及麻醉的掌握程度，再进行下一步的教育。该方法可以让患者很好理解医生所表达的内容，同时医生也能知道患者对麻醉和手术的理解，让双方的信息传递更加准确。②SBAR 标准沟通模式即 Situation、Background、Assessment和Recommendation的首字母缩写，即个体化现况-背景-评估-建议模式。SBAR是一种以证据为基础的交流方式。该模式根据患者的现病史，并结合患者的既往史、家族史等具体情况，麻醉医生据此做出评估，给予患者相应的建议，使得每一条建议都有据可依。总之，采用各种沟通模式的目的，都是让患者充分详细地了解麻醉和手术，缓解其心理压力，增加其对麻醉和手术的耐受，提高麻醉满意度，争取快速康复。

2.2 情景模拟，形象理解

传统术前访视中，麻醉医师多采用口头讲解，相对枯燥，缺乏生动形象性。患者理解相关知识较难，从而使得围术期遵医行为差，影响患者的术后综合治疗，特别是一些大型手术，创伤大，术后护理难度加大，同时患者应激反应加重，术后并发症增加。为了让患者准确理解，提高麻醉时的配合度，增加麻醉满意度，术前访视的新模式——情景模拟应运而生。术前情景模拟包括模拟视频和实物模拟。

①模拟视频：模拟视频主要围绕手术室环境、术前准备、手术体位及配合方法、麻醉实施、手术操作及术后苏醒进人麻醉后监测治疗室 （PACU）等进行拍摄。蔡丽萍等[8]的研究发现观看模拟视频明显提高患者麻醉满意度和获得信息量，观看术前情景模拟视频的患者术前SAS评分明显低于只进行口头宣教的患者，进入手术室后情景模拟组的心率和血压也低于对照组。这充分说明术前情景模拟可以缓解焦虑，并能稳定患者血压、心率，有利于麻醉与手术顺利施行。陆朝荣等[9]的研究也发现观看模拟视频后的试验组心率、收缩压、舒张压、焦虑评分都低于对照组，手术配合程度高于对照组。而杨溯威等[10]的研究却认为视频宣教模拟对患者术前焦虑情绪的影响难以判定，因为他们发现观看视频的实验组的SAS评分高于对照组，并且进入手术室后两组心率和血压的无明显差异。他们认为观看视频可能会增加患者的焦虑情绪。模拟视频途径，创意新颖，虽然各学者实际验证结果褒贬不一，但从上诉结果看仍是利大于弊，说明模拟视频途径有待深入认证，取其精华，仍存在广大的应用前景。②实物模拟：所谓实物模拟，即是向患者展示麻醉时需要使用到的一些仪器以及术后可能留置的各种管道等，或者让患者到相应的模拟室提前熟悉手术室环境，并模拟麻醉体位，以提高配合度。笔者认为，虽然实物模拟可以让患者体验更深刻，也能提高配合度，但存在人力及财力过度消耗的弊端。此外，让患者提前体验麻醉和手术情景，是否会加重其心理负担，还有待进一步专业考量与验证。

2.3 微信平台，良好互动

微信作为一款强大的社交软件，不仅能获取很多即时信息，也是医院推送各种新闻的重要工具。随着微信功能的不断推广，医生和患者可以很好地在微信平台上交流。万丽娜等[11]在微信上建立术前访视群，将患者邀请进入群后，上传手术流程微电影，让患者了解术前注意事项、手术流程以及术后护理等情况。此外，还有相关麻醉医生和心理指导员在群里，实时为大家答疑解惑。通过此方法，缓解患者的焦虑情绪，利于手术的进行，促进患者术后快速康复，提高患者的麻醉满意度。

此外，微信公众平台推送的内容非常丰富，操作也便捷，订阅者能收到相关咨询的推送，即时获取相关知识。微信公众平台不仅可在术前发挥重要功能，在患者术后护理和出院后随访都扮演着重要角色。总之，微信作为一款常用社交软件，使得医生和患者沟通更流畅，也提高了患者的知识获取率。

2.4 多元化术前访视

多元化术前访视相比传统术前访视有了很大的改变。多元化术前访视依据患者病情及患者的要求，将访视人员、访视内容及访视形式多元化，最终形成一体化的术前访视模式。①访视人员及内容的多元化：传统术前访视仅由麻醉医师进行术前访视，而多元化术前访视要求成立术前访视小组，小组成员需包括麻醉医生、手术医生、手术护士及经管医生。一般于手术前1 d下午，患者及访视小组需到达指定的病房会议室。首先由经管医生提供病人医疗信息，手术医生向患者介绍手术方案，麻醉医师向病人介绍麻醉注意事项和配合事项，手术室护士介绍术前准备、体位训练等相关事项。介绍完后，鼓励患者与家属提出自己的疑问，相关的访视人员作出答复。②访视形式多元化：传统访视仅有口头宣教，形式单一，比较枯燥，难以理解。多元化术前访视改变了这一形式，采用宣传手册、PPT课件、视频、实物等，将术前准备、注意事项及手术过程生动形象地呈现在患者面前，帮助患者理解。通过多元化术前访视，术前准备完善度得到很大提高。此外，沈明凤等[12]研究发现，将多元化术前访视运用于泌尿系结石钬激光术患者中，其术前访视需求满足率、术前一晚睡眠时间显著高于传统术前访视组，还能缓解患者的术前焦虑情绪，使患者以良好的自身状态应对手术。虽然，多元化术前访视有着传统术前访视无法达到的功效，但是也有其弊端，那就是各科室工作繁忙紧张，很难协调一个适宜的访视患者的时间，即使是采用硬性规定时间的方法，也会加重医务工作者的负担，降低工作效率。科室间合作共赢的理念值得推广，但同时我们也要正视多元化存在的问题，积极创建更加协调的合作模式[3]。

除了上述方法，还有一些术前访视的新思路，如一些医院成立的麻醉咨询室，缩短了医患之间的距离，加强医患沟通，改善医患关系，值得广大医疗机构推广。总之，在ERAS背景下，术前访视也不断在推陈出新，但其目的都是为了提高访视效率，缓解患者紧张、恐惧的心理状态，平稳的接受麻醉和手术，加速快速康复。笔者相信，在医务工作者及医疗机构的共同努力下，术前访视的质量一定会逐渐上升，患者的麻醉满意度也会逐渐提高。