中心静脉通路患者医用粘胶相关性皮肤损伤

周劼

广西壮族自治区人民医院血液肿瘤内科，广西南宁 530021

中央静脉进入装置（Central venous access device,CVAD）通过体表穿刺将导管插入上下腔静脉或右心房。不同类型的CVAD被用于不同的状况和治疗。其中，常用的CVAD之一是经外周插入的中央导管（Peripherally inserted central catheter,PICC）[1]。 虽 CVAD可实现危重症患者的血流动力学监控，并可作为稳定、方便的长期静脉营养、给药通道。但CVAD需导管通过皮肤形成创口，由CVAD引起的皮肤破裂为细菌提供了进入途径，增加了患者局部，全身和血液感染的风险[2]。为最大限度减少与CVAD相关的感染，需采取以询证护理为基础的管理策略，包括使用医疗级粘胶（如敷贴）和用溶剂和去污剂去除污染[3-4]。这些策略降低了感染风险，但仍使CVAD穿刺部位暴露于持续刺激和创伤之中，会造成穿刺部位的医用粘胶剂相关性皮肤损伤 （medical adhesive-related skin injury,MARSI）。该文旨在对包括PICC在内的CVAD所致的MARSI进行综述。

1 MARSI的定义与CVAD有关的MARSI的流行病学情况

首先，笔者在查询文献时发现，无论国内外，与CVAD相关的MARSI文献报道并不多。McNichol等首先系统地描述了MARSI，为评估，预防和治疗与MARSI提供了共识。其指出，MARSI是在剥离医用粘胶30 min或更长时间后出现红斑或皮肤异常的其他表现持续30 min或更长时间。包括以下一项或多项：①皮肤剥脱、②皮肤拉伤或水疱、③皮肤撕裂、④刺激性接触性皮炎、⑤过敏性皮炎、⑥浸湿、⑦毛囊炎[5]。MARSI流行病学方面，Zhao H等[6]对肿瘤患者（PICC）穿刺部位MARSI的患病率和危险因素进行了研究，结果显示，MARSI总发病率约30%，其中机械性皮肤损伤17.42%，接触性皮炎9.31%，湿润性皮肤损伤2.63%，毛囊炎0.48%；多因素分析显示，年龄≥50岁，血液系统恶性肿瘤是肿瘤患者行PICC后，MARSI的独立风险因素。Farris等报告了单一前瞻性研究结果，其发现急性护理患者（非重症）MARSI的患病率为3.4%～25.0% 发病率最高的是65～74岁的患者，平均患病率为20.9%[7]。可见，行CVAD后，MARSI发病率虽无明显规律，但仍然较高，这要引起临床的足够重视。

2 常见的MARSI及其表现

2.1 接触性皮炎发生原因为

①频繁换药，皮肤对敷贴上的的粘胶或消毒剂过敏；②敷贴透气性差，在消毒剂未彻底干燥时即粘贴敷贴或敷贴下有渗血、渗液、汗液时，对皮肤的刺激引起接触性皮炎。表现为局部红斑，发痒、渗液症状[8]。有报道用3M敷贴可缓解，但也有报道使用3M透明敷贴的患者有19%发生皮肤过敏反应[9]。此外，通过PICC输注奥沙利铂和三氧化二砷，以及有皮肤过敏史与接触性皮炎相关[6]。

2.2 张力性损伤

其原因为①敷贴粘贴过紧导致敷贴下皮肤张力的变化；②拉伸透明敷贴后进行粘贴，也会导致皮肤的张力性损伤。表现为敷贴边缘部位有红斑、水泡，而敷贴中央区正常[10]。

2.3 表皮剥脱

表皮剥脱原因为敷贴与表皮之间的黏性大于表皮和真皮之间的结合力，揭除敷贴引起表皮的撕脱。表现为局部发红、灼热、疼痛等。

2.4 局部毛囊炎皮肤长期处于潮湿环境中

造成皮肤含水量增多是其主要原因。表现为皮肤灰白，柔弱、皱缩。

2.5 皮肤撕裂伤

有人认为是选择的胶布粘性过大或不正确的揭除手法，反复粘贴 ，频繁更换贴膜 ，导致粘贴部分皮肤出现破损、红肿、刺痛感[11-12]。LeBlanc和Baranoski共同主持了一个专注于皮肤撕裂的专家小组，特别是皮肤撕裂的预防，预测，评估和治疗。认为皮肤撕裂是由剪切力，摩擦力和/或钝力引起的伤口，导致皮肤层分离[13]。

3 常见MARSI护理对策

目前还未有统一、标准的针对MARSI的护理操作标准。国外学者Broadhurst等发表了34个国家CVAD现场护理的国际调查结果，发现在皮肤抗菌，粘胶选择，护理技术等方面的管理存在很大差异[14]。但一些普遍减轻或预防CVAD中MARSI的措施如下：

3.1 合理选择皮肤消毒剂

虽然MARSI与粘胶相关，但在使用粘胶时先要用消毒剂对皮肤进行消毒，因此合理选择皮肤消毒剂会减少MARSI的发生。不要选用含乙醇的消毒液中，因乙醇可刺激皮肤黏膜及过敏。聚维酮碘及含2%洗必泰的70%异丙醇（chloraprep），在临床使用过程中过敏症状少[15]。

3.2 选择合适的粘胶

CVAD敷贴中的粘合剂有时可能是造成皮肤损伤的原因，如出现MARSI应考虑改变敷贴的品牌。理想的敷贴属性应该包括水蒸气透过（透湿度）、透明、耐久、防水、持续保持完整的时间（通常7 d）、易于应用和移除、包装坚固及患者觉舒适[16]。英国施乐辉安舒妥IV3000透明防水敷贴是一种含低致敏性粘合剂，潮气通透率高，使水蒸气能更快穿透薄膜，通透量高于普通薄膜8倍以上，可有效减少接触性皮炎[10]。康特森粘贴伤口敷贴用热熔压敏胶布复合而成。柔软、舒适、吸湿、透气、对创面敷贴性好，其化学性质和生物学性质与人体组织相近，对人体不产生排斥反应，无过敏、无毒害、无刺激，可生物降解为氨基葡萄糖被人体吸收，生物活性好、能促进细胞生长、加快创面愈合。 其中间无纺布部分覆盖湿疹部分，患者活动不受限制，能有效地固定PICC导管，防止导管滑脱，有增强抗感染、抑菌、止痒、透气等作用[17]。曾德燕[18]对3M透明薄膜与 3L粘贴伤口敷贴在PICC皮肤护理进行观察。结果显示，使用3 L粘帖伤口敷贴的患者过敏性皮炎情况明显好于3M透明薄膜辅料。原因在于3L粘贴伤口敷贴由医用压敏胶基材与柔性粘胶纤维制成[18]。吴玉芬[19]对比3M敷贴与康乐保皮肤保护膜联合3M敷贴对皮肤的影响，结果显示，使用康乐保皮肤保护膜联合3M敷贴的患者皮肤无不良反应（(潮红、搔痒、湿疹样的小水泡），但仅用3M敷贴的患者皮肤有不良反应。国外的经验是，透明敷贴仍然是皮疹时的首选敷贴，其次是纱布和水胶体敷贴。皮肤剥离或其他MARSI（如皮肤撕裂）通常由纱布处理，然后是水胶体敷贴和透明敷贴[14]。但应指出的是，对于皮肤撕裂的一致建议，不要使用水胶体和透明敷贴，否则可能会导致皮肤剥离，如不能正确移除，会造成进一步的损伤；此外，伤口潮湿被证明可加速伤口愈合[13]。

3.3 适当的更换粘胶频率

国内各医院常规做法都是自行规定每周更换1次或2次，更换时间过长影响局部保护 ，还会增加感染机会，更换过勤也会增加医疗成本[20]。也有人提出穿刺后第1个24 h更换敷贴，以后按常规每周更换1～2次[21]。Broadhurst等的调查发现，80%的受访者表示每7天进行一次敷贴更换[14]。

3.4 其他有助于缓解或改善CVAD时MARSI的方法

张晓玲等[22]用16 U庆大霉素和2 mg地塞米松加入到30 mL生理盐水中浸湿无菌纱布，给予患者皮疹处局部湿敷30 min，待干再用康特森粘贴伤口敷贴固定PICC管，1次/12 h。结果显示，该方法比对照组（常规苯扎氯铵溶液消毒后充分待干，用爱洛松乳膏外涂，然后用无菌纱布覆盖，胶布固定）治疗皮疹更显著。辅料的更换还与温度有关。许楚容等[23]研究发现，室温在10～15℃，10 d更换透明敷贴未出现局部感染现象；随着室温升高，更换的时间缩短 ，否则会增加局部感染的比例。当室温超过20℃的条件下，透明敷贴更换时间不应超过5 d，否则即可出现穿刺点感染；温度超过30℃，透明敷贴更换时间应限制在3 d内。此外，非粘附的非织造纱布可进一步减少由粘胶引起的皮肤损伤，以及应用敷贴前的皮肤屏障解决方案，皮肤屏障产品提供了皮肤和粘合剂之间的保护性界面，在去除医疗粘合剂后减少红斑和皮肤剥离的功能[4，23-24]。

综上所述，虽然行CVAD后MARSI的发病率仍较高，但通过合理选择消毒剂与粘胶；适当的更换粘胶频率以及其他有助于缓解或改善CVAD时MARSI的方法可见减少或减轻MARSI的影响。