电视胸腔镜手术治疗周围型肺癌的临床研究进展

覃仕欢

广西百色市人民医院心胸外科，广西百色 533000

周围型肺癌具有预后差、死亡率高、病残率高、发病急骤等特点，属于临床常见恶性肿瘤，由于近年来医疗技术的进步，治疗方案逐渐增多[1]，包括分子靶向治疗、化疗、放射治疗、外科手术治疗等，其中放射治疗、化疗、分子靶向治疗虽然效果显著，能够延长患者生存时间，但不良反应较高，不利于患者接受。因此目前常实施手术治疗，近年来，随着手术器械的进步、改善，电视胸腔镜手术开始广泛用于临床，其具有安全性高、疗效高、操作简单等特点，能够在腹腔镜引导下完成手术，从而提高手术成功率[2]。因此该文中针对电视胸腔镜手术治疗周围型肺癌的临床研究进展进行了相关综述，具体如下文。

1 电视胸腔镜手术的要点

1.1 体位和麻醉

对于电视胸腔镜手术患者，目前常采用健侧卧位，且实施术中健侧单肺通气、双腔管气管插管，利用静脉复合麻醉。在手术开始前，需将患侧呈现为90°，固定方式和体位方式均与常规方式相同，首先进行消毒铺巾处理，再根据手术需要，适当调整手术床位和患者体位，并保持脐与乳头向上屈曲30°，从而保证术侧肋间隙扩大[3-4]。

1.2 手术操作要点

在手术过程中，需为了防止患侧肺萎陷，需在健侧建立单肺通气，并在选择切口时，需根据肺叶切除大小和个人因素进行相应的选择，目前大部分患者选用L6～7肋间。在放入电视胸腔镜后，需实施5～7 cm的小切口（选在第4或第5肋间胸大肌后缘位置），并在切除皮下脂肪时，适当延长切口，利于进行血管游离，解剖肺门和叶间裂，从而保证手术的安全性。部分患者可选在肩胛角下、乳腺下、腋下小切口，并放置1～2个操作套管，保证胸腔通道的建立，在实施电视胸腔镜手术时，需注意器械位置和胸腔镜位置，从而保证手术的顺利进行[5-6]。虽然此类手术效果显著，但还需注意以下几点：①对于实施经胸腔镜切口患者，需在术后保持胸腔闭式引流[7]；②在手术结束前，还需仔细检查手术创面的活动性出血、肺组织的漏气、支气管残端等情况[8]；③电视胸腔镜持镜者需与操作者密切配合，保证手术区域视野充足，暴露手术野，保持光线照明，从而方便手术进行[9]；④为了避免盲目性操作，伤及周围正常组织，还需加强腹腔镜引导治疗[10]；⑤胸腔镜放置的位置需与病灶位置保持一致，方便手术的进行。

1.3 手术禁忌证、适应证

随着近年来，手术器械的进步，电视胸腔镜手术开始广泛用于临床，关于其禁忌证和适应证存在较多争议，该次进行了以下几点统计。禁忌证与传统开胸肺叶切除术禁忌证相同，还包括侵犯胸壁T3期肺癌、直径＞5 cm T2期肺癌、中心型肺癌、弥漫性胸膜粘连。适应证：肺部转移癌需要行肺叶切除以及I、II期的非小细胞肺癌[11]。

1.4 手术并发症

电视胸腔镜手术虽具有微创性、安全性、疗效性等优势，但近年来，也有报道提出其不足之处，其主要是由于电视胸腔镜手术与开腹手术相同，容易在术后引起复张性肺水肿、肺不张、术后出血、持续性漏气等，部分患者还可出现肺炎、胸壁肋间血管损伤出血、胸腔积液、小支气管胸膜瘘等。

2 电视胸腔镜手术与其他手术比较

2.1 与传统手术相比

对于周围型肺癌患者目前常进行手术治疗，由于早期器械受限，常进行开胸手术，其虽能够切除病变组织，但创伤性较大，且术后恢复效果较差，且有研究表明，通过开胸手术治疗后，可增加术后并发症发生率，影响患者肺功能恢复，且术后疤痕组织较大，可影响术后美观不利于患者接受[12]。

2.2 与小切口手术相比

虽然小切口手术也具有微创性、疤痕小、操作简单等优势，能够弥补传统开胸手术不足之处，且能够减轻对患者呼吸、循环的生理干扰，但此类手术从切口至操作术野面较深，仅能够满足操作者一人观看，从而导致手术进展的缓慢，增加组织暴露时间，引起术中感染，且对于年龄较大患者，可因术野深、胸壁厚等因素，导致结扎动脉导管和游离动脉导管的困难，影响手术整体效果，因此还需根据患者病情，合理选择手术方式，从而保证治疗效果[13]。

2.3 与胸腔镜钳闭术相比

胸腔镜钳闭术最早是在1993年提出，属于一种全新的手术方式，具有治疗费用低、住院时间短、恢复快、术后疼痛感轻、出血少、创伤小等特点，能够减轻患者术中呼吸、循环干扰，保证术后美观，但此类手术在夹闭PDA时，可出现导管破裂出血，一旦控制不及时，还可引发大出血的发生[14]。

3 电视胸腔镜手术在周围型肺癌患者中的优势

3.1 电视胸腔镜手术优势

电视胸腔镜手术主要优势在于：①脊柱旁线和肩胛骨内侧缘第四肋间实施小切口（3 cm），为了接近动脉导管，还需向旁牵开2 cm，利于动脉导管的游离和探查，一旦出现出血现象，还需加强止血工作，且缝扎未闭动脉导管；②通过向前牵拉胸膜，且在缝扎和结扎PDA时，将喉返神经一同牵拉向前，从而减轻了神经损伤机会；③电视胸腔镜手术常用语左胸腔存在手术史患者，此类手术不打开腹膜腔，能够避免胸膜腔内感染和胸膜粘连的发生，且可防止胸膜腔内出现积血、积气现象；④电视胸腔镜手术手术能够降低术后并发症发生率，避免对循环功能和呼吸功能造成干扰，利于血气交换[15]。

随着近年来操作技术的熟练和内镜器械的改进，电视胸腔镜手术适应证开始扩大，且手术种类、数量也逐渐增加，相对而言，电视胸腔镜手术已属于一种成熟技术，具有较高的安全性，且经研究统计，90%的患者可经电视胸腔镜手术治疗后恢复，且术后恢复时间快，与传统开腹手术相比，能够发挥住院时间短、术后恢复快、创伤小等优势，通过熟练的操作，能够避免对肺功能造成影响，降低术后并发症发生率，且围手术期间疼痛感相对而言较轻，因此在严格适应证情况下，需首选电视胸腔镜手术治疗，从而发挥微创、有效目的。

3.2 电视胸腔镜手术在肺癌诊断中的应用

常规情况下，诊断较为困难的肺癌类型包括弥漫性肺泡细胞癌、周围型肺癌，早期常利用纤维支气管镜活检，虽然效果显著，但可因为脱落细胞数量和活检组织大小，影响最终诊断结果，而开胸肺活检术创伤性较大，不利于患者接受，严重时，还可危及患者生命安全。对此电视胸腔镜便可作为首选诊断技术，其不仅能够对不同部位切取肺组织作为标本，还能够直接观察到壁层胸膜、纵膈、肺脏等组织，再加上电视胸腔镜具有恢复快、创伤性小等优势，更利于患者接受，且在术后进行大剂量免疫抑制剂治疗，能够加快病情恢复。

3.3 电视胸腔镜手术在肺癌中的应用

对于周围型肺癌患者需首选电视胸腔镜手术治疗，其不仅能够保证外观美感，还可通过建立3个孔穴，了解病变组织位置、大小、性质，从而制定针对性的治疗方案，且能够在胸腔镜引导下，清除周围淋巴结，同时能够减轻患者痛苦、创伤。

4 案例分析

王然在 《电视胸腔镜手术治疗周围型肺癌31例》[16]一文中，对31例周围型肺癌实施了电视胸腔镜手术治疗，其中2例进行了肺中下叶切除，7例进行了右肺下叶切除，2例进行了右肺中叶切除，8例进行了右肺上叶切除，5例进行了左肺下叶切除，7例进行了左肺上叶切除，结果中表明，患者平均住院时间为（10.56±2.53）d，出血量为（302.52±3.65）mL。 手术时间为（131.02±15.36）min，无围手术期死亡患者，但术后有1例患者出现肺部感染，1例患者出现房颤，1例患者出现早搏，2例患者出现心律失常，均无胸腔感染。张锡贵等在《电视胸腔镜手术治疗早期周围型肺癌的临床价值》[17]一文中，对66例周围型肺癌患者分别进行了传统手术治疗和电视胸腔镜手术治疗，结果表明，观察组患者手术切口长度（11.03±2.03）cm、手术时间（2.32±0.28）h、淋巴结清扫数目（10.62±6.35）枚、术后杜冷丁使用量（141.34±22.68）mg、术后引流量（463.63±112.87）mL、出血量（185.36±12.36）mL 均优于对照组（P＜0.05），相比存在明显差异性，由此说明，实施电视胸腔镜手术治疗后，方可降低手术风险性，提高手术成功率。

5 小结和展望

近年来，随着医疗技术的进步，电视胸腔镜手术开始广泛用于临床，可作为胸外科学重要组成部分。而常规情况下，电视胸腔镜手术需要术侧肺萎陷、单肺选择性通气、双腔支气管插管等，从而提供一个较大的空间，利于手术进展，且方便内镜和手术器械的进入，因此胸腔非常适合内镜手术的环境、体腔，同时电视胸腔镜手术存在一定的局限性，一旦胸腔存在粘连现象，可影响整体治疗效果，因此此类手术不属于万能操作，但可替代开腹手术，因此其具体方案还有待改善，从而提高手术效果和适应证。

电视胸腔镜手术能够减轻肩胛骨的拉伤性，减少对肺组织的操作挤压，保护免疫功能，减少体内细胞因子分泌和激素，避免癌细胞在静脉或淋巴管内扩散，同时此类手术还具有一定的微创性，能够减轻术后疼痛感，利于肺复张，缩短手术时间，减少组织暴露时间。虽然目前关于电视胸腔镜手术报道较多，但术中细节方式学者存在差异，引起具体方案还有待探索。

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