子宫内膜异位症和子宫腺肌病相关疼痛的中医药治疗研究进展

范泽玲，伊丽努尔·伊力亚斯

北京市昌平区中医医院妇产科，北京昌平 102200

子宫内膜异位症[1]（endometriosis EMs）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位所造成的一种激素依赖性病变。子宫腺肌病[1]（daenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层内。二者最主要的临床表现主要为不孕和疼痛。对于没有生育要求的患者，疼痛是其最痛苦的症状，主要为痛经，其次是慢性盆腔痛、排卵期疼痛、性交痛等，同时伴有会阴、肛门等部位放射痛，头晕或恶心呕吐，甚至剧痛难忍，出现晕厥、休克等危象，这严重影响到患者日常工作、生活[2]。如何减轻患者疼痛，改善生活质量，避免手术则成为中医临床工作者的研究目标。子宫内膜异位症和子宫腺肌病属于现代医学病名，中医古籍中并无相关的独立病名。根据二者引起的相关疼痛的临床表现，可以归结为中医古籍中的 “痛经”“不孕”“月经不调”“癥瘕”等几类病。中医古籍中有这几类病的相关症状、病因病机等的描述。隋代巢元方所著 《诸病源侯论》云“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血以致体虚,风冷邪气客于胞络,损伤冲任之脉”。清代《古方汇精》中有相关“逆经痛”的记载：“此乃少年新娘,男女不知禁忌,或经将来时,或行经未净,遂而交媾,震动血海之络,损伤冲任,以致瘀滞凝结,每致行经,断难流畅,是以作疼,名日逆经痛”。清代柳宝诒选编的《柳选四家医案·妇人门》记载“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞，……询知闺阁之时，无是病，既嫁之后，有是疾。”里面描述的症状与子宫内膜异位症或子宫腺肌病引起的继发性痛经、不孕类似。由此可见，古代医家已经提出经期前后性生活、过早性交等是致病的主要原因。

1 现代中医病因病机

总体来说，子宫内膜异位症和子宫腺肌病所引起的相关疼痛属于中医学“痛证”的范畴。中医素有 “通则不痛，痛则不通”之论，“不通”是痛证发生的主要病机。从病理变化来看，二者主要是异位的子宫内膜周期性发生脱落、出血，此血没有出路，停留于局部，久之不能吸收，形成中医所说的“离经之血”。清代唐容川在《血证论》中指出：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。瘀血阻滞，不通则痛。大多数中医学者一致认为二者的基本病机特点是血瘀[3]。王阿丽等[4]通过动物实验证实EMs患者的全血粘度增高，同时指出瘀血是产生该病症状和体征的关键。虽然血瘀是基本病机，但在临证时各家又有所侧重。王佳莲[5]通过对2003年1—2013年12月中医药治疗子宫内膜异位症痛经的文献进行筛选、归纳、分析、总结，发现子宫内膜异位症痛经的根本病机是血瘀,导致血瘀的原因包括气虚、寒凝、湿热、痰瘀、气滞、肾虚等。吴彦佳[6]通过对2003年1—2012年12月发表的中医药治疗Ems的文献统计分析，发现血瘀证是所有证型主线，其中气滞血瘀证、血瘀证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证为排名前5位的证型。

2 现代中医治疗进展

子宫内膜异位症和腺肌病相关疼痛的主要病机是瘀血阻滞，活血化瘀是其治疗大法。目前主要的治疗方法有如下几种。

2.1 内治法

2.1 .1辨证治疗

①从肝论治，疏肝理气，活血化瘀 张亚平等[7]应用琥珀散加减治疗子宫内膜异位症所致的气滞血瘀型痛经疗效明显，方药组成：三棱、莪术、牡丹皮、元胡、乌药 、刘寄奴、当归、白芍、熟地、乳香、没药、甘草、三七、血竭。治疗组总有效率是76.67%。崔艳[8]应用自拟化瘀通经汤治疗气滞血瘀型子宫腺肌病痛经，治疗组总有效率为69.44%。有研究[9]认为子宫腺肌病病机主要为瘀血胶结，病位在冲任、胞宫，治疗上从肝论治，主要分为肝气郁结，肝络血瘀及肝气不足三类证型，根据证型选用不同方药。

②从“肾虚”“血瘀”论治，补肾益气，化瘀止痛。王清等[10]应用许润三教授自制院内制剂“益坤内异丸”治疗内异症、腺肌病血瘀肾虚引起的痛经，治疗内异症总有效率为75.00%，治疗子宫腺肌病总有效率为79.54%，两组疗效间比较无显著性差异。王慧玲等[11]认为子宫腺肌病临床上以肾虚血瘀证最为多见，肾阳虚，阳气不能外达，瘀浊内结，脉络不畅，血液运行迟滞，凝滞血液而成瘀血，瘀血留结于下腹，日久形成癥瘕，影响冲任胞宫的功能而发病。因此治疗上应益肾温阳，活血化瘀。采用益肾散结祛瘀方治疗，观察组总有效率达到了96.10%。

③从“寒凝”“血瘀”论治，温经散寒，化瘀止痛朋研究发现[12]，子宫内膜异位症、腺肌病痛经的主要病机是“肾阳不足为本，寒凝血瘀为标”，临床运用《和剂局方》中的“葫芦巴丸”加减以温经通络，化瘀行气止痛，临床取得了一定疗效。李燕英[13]运用当归四逆汤加减治疗子宫内膜异位症寒凝血瘀型，能有效改善患者症状，降低血清炎症因子，改善性激素指标。

④从“湿”“热”“瘀”论治，清热利湿，化瘀止痛魏绍斌教授[14]认为该病是“瘀毒内停，湿热瘀结，积久成癥”，临床采用中医二期（经期、非经期）疗法治疗，同时结合直肠给药，效果显著。吴小丽[15]运用院内自制消积冲剂(赤芍、红花、三棱、莪术、香附、蒲公英、黄芪等组成)治疗湿热瘀阻型子宫内膜异位症痛经，同时与米非司酮做对照，结果显示观察组总有效率达93.40%，可有效缓解痛经，同时消积冲剂还能降低血沉、血粘度及血清CA125水平。

2.2 周期治疗

子宫内膜异位症、腺肌病中痛经多在月经期及其前后发生，具有明显的周期性，根据这一特点，临床上很多医家进行周期治疗。

项军[16]运用活络效灵丹加减治疗子宫腺肌病痛经，经前期疏肝理气，活血化瘀，经后期活血消癥，化痰散结，其总有效率达93.33%。叶青等[17]根据月经周期的不同阶段配合中药分期疗法调整机体阴阳气血，经间期用活血消癥胶囊(3粒/次，3次/d)治疗，经期用化瘀止痛胶囊(3粒/次，3次/d)，3个月为1个疗程，结果显示患者的月经量、痛经、子宫大小、血清 CA125等指标有明显改善。

2.3 外治法

2.3.1 中药灌肠 中药灌肠是指将中药煎煮成药液，晾温后自肛门灌入，在结直肠内保留一段时间，药物有效成份通过肠粘膜直接吸收的一种方法，具有吸收快、直达病所、避免肝脏首过效应的特点，临床上应用较广。子宫内膜异位症的病灶大部分位于盆腔内，中药保留灌肠效果显著。毛利云等[18]应用内异灌肠方治疗子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，结果显示内异灌肠方可减轻EMS患者经行腹痛、性交痛程度，可能通过降低患者腹腔液CA125及PGF2α浓度发挥治疗作用。崔金玲等[19]采用自拟痛经灌肠方治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经患者60例，并与孕三稀酮组对照，应用3个月为1个疗程，治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率75.00%。

2.3.2 中药离子导入 中药离子导入疗法的原理是将中药煎成汤剂，或者中药散剂通过直流电将药物中的电离子通过皮肤、粘膜导入体内进行治疗的方法[20]。张磊等[21]采用温化止痛方（组成：北细辛3 g，肉桂5 g，炙乳香 10 g，炙没药 10 g，玄胡索 15 g，炙甘草 6 g，五灵脂 10 g，全蝎 3 g，浓煎 100 mL，6 g 生药／mL）超声电导穴位药物透入法治疗,同时与口服药物比较，显示与口服效果相当，同时超声电导药物透入疗法在改善经行腹痛、腰部酸痛的症状及子宫体积的大小方面优于口服途径。姚春梅[22]运用自制中药离子导入液治疗单侧巧克力囊肿患者40例，治愈率达95.00%，疗效显著。

2.4 中药外敷

中药外敷是将药物调匀后放置于神阙穴或下腹部等相应穴位，外用胶布固定，一段时间后取下，具有穴位经络、药物的双重治疗作用，在子宫内膜异位症、子宫腺肌病相关疼痛中具有很好疗效。汪慧敏等[23]用七厘散外敷患者神阙穴，艾条灸20 min后用麝香止痛膏外贴，治疗子宫内膜异位症痛经患者31例，治疗痛经总有效率达83.90%，同时还能改善月经不调、肛门坠胀、性交痛等症状。姚玉荣等[24]用自拟克异种子丹敷脐治疗盆腔子宫内膜异位症113例 （肾虚血瘀型），总有效率94.70%。

局部上药（阴道后穹窿）：将中药研成粉末，均匀过筛消毒，月经间期放置于阴道后穹窿，对于子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛等有明显止痛作用。王燕[25]报道应用同仁堂的活血止痛散（主要药物组成：三七、当归、螫虫等）与医院自制11号粉（乳香、没药、海蛤粉等）混匀后调成药丸，置于阴道后穹窿处治疗子宫内膜异位症，能有效缓解痛经，缩小阴道后穹窿结节。

2.5 针灸治疗

近年来针灸在治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病相关疼痛方面取得了良好疗效，既有传统针灸方法，又有耳针、腹针、火针等创新治疗。吴秋燕等[26]应用温针灸治疗子宫腺肌病痛经患者,并与口服布洛芬缓释胶囊做对比，连续治疗3个月经周期并随访3个月，治疗组总有效率为93.90%，表明温针灸对子宫腺肌病痛经有良好的止痛和改善症状的作用,并且在停止治疗后一定时间内仍可发挥针灸效应。刘巧玲等[27]应用火针治疗子宫内膜异位症，结果显示火针治疗子宫内膜异位症具有疗效好，治愈率高，不影响妊娠等优势。

3 小结

子宫内膜异位症和腺肌病所导致的相关疼痛严重影响妇女的生活质量，近年来如何减轻患者不适，提高生活质量，避免手术成为临床工作者研究的目标。中医临床学者通过辨证论治、周期治疗、中药外敷、离子导入、针灸等中医传统疗法，取得了很好的疗效，体现了中医学的优势，一定程度上弥补了西医治疗中存在的停药易复发等相关问题。但中医目前相关研究仅局限在疗效观察等表浅层面，样本量小，缺乏随机对照分组，疗效评价没有统一标准等相关问题，如何寻求一条统一规范、综合性强、安全客观的治疗路径，将中医药治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的优势为世界所公认是今后努力的方向。

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