GC方案髂内动脉灌注治疗肌层浸润性膀胱癌的全面护理体会

刘征 王毅 陈晓松

肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)约占膀胱癌的25%[1]，病灶的血供主要来自髂内动脉。髂内动脉灌注化疗尤其适用于高龄或体质差的MIBC患者[2]，但若手术前后护理不当，可能导致严重并发症。2007年2月至2015年6月我院对71例MIBC患者行经髂内动脉灌注化疗，对手术前后全面护理积累了一些经验。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

回顾分析2007年2月至2015年6月于我院行经髂内动脉灌注化疗的71例MIBC患者，其中男45例、女26例。治疗前所有患者均经MRI增强及病理检查证实为肌层浸润性膀胱尿路上皮细胞癌。诊断时患者年龄>80岁39例，75～80岁24例，70～74岁8例。本组患者伴发高血压60例、心电图ST-T改变53例、肺通气储备功能障碍37例，伴发糖尿病等其他基础疾病30例，有心肌梗塞病史30例，既往行心脏起搏器植入7例。71例患者中单发膀胱肿瘤50例、多发21例。临床分期：T2N0M033例、T3N0M038例；病理分级：高级别尿路上皮癌22例、低级别尿路上皮癌49例。

二、手术方法

受高龄、基础疾病以及患者自身对膀胱癌根治术后并发症的担忧等影响，患者及其家属均要求行保留膀胱手术治疗并签署知情同意书。拟行经尿道电切术者，术前常规行经髂内动脉灌注化疗，每月化疗1次，持续3次。化疗方案：吉西他滨800 mg/m2、顺铂70 mg/m2。采用Seldinger技术经股动脉穿刺，由导丝引入5F猪尾导管行髂内动脉造影。在DSA机透视下，使用5F Cobra导管成袢或5F Robert 动脉导管插入一侧髂内动脉前干，给予吉西他滨及顺铂生理盐水溶化液灌注，术后穿刺点加压包扎[3-4]。

三、护理方法

本组均予以全面护理，患者均配合。

1.术前护理：①心理护理：由于患者对介入手术认知能力差，容易出现紧张、焦虑、抑郁等负性心理状态，对手术的顺利进行及患者术后康复将造成严重影响。我们对患者加强了心理护理，鼓励患者与医护人员密切配合。术前向患者及家属介绍髂内动脉灌注化疗方法及术后可能出现的并发症并培训应对措施，解除其心理压力，树立其对化疗的信心。②常规术前准备：完善术前相关检查，术前12 h禁食不禁水。对患者腹股沟至会阴部备皮，完善碘过敏试验。检查并记录穿刺部位远端足背动脉搏动情况并做标记，便于术前及术后对照。耐心向患者解释术后绝对制动24 h的必要性，嘱准备便器，术前1 d训练床上大小便。为患者创造良好的睡眠环境，保证患者睡眠充足，必要时可适当使用镇静剂。因化疗药物可致脱发等不良反应，故建议患者在化疗期间剪短发， 必要时可戴假发改善外观。为确保全面护理效果，我们结合患者自身情况实施更有针对性的护理，详细统计患者资料，为每例患者制订有针对性的护理计划。提供培训并建立记录卡片，准确记录接受护理、治疗以及培训内容掌握情况，培训提早发现并发症的能力，实时检查培训效果，必要时再次宣教。

2.术后护理：①一般护理：严密监测生命体征，患者安返病房后需绝对卧床24 h，穿刺侧下肢制动24 h，穿刺部位加压包扎压迫止血。准确记录24 h尿量，监测患者恶心呕吐等症状，头需偏向一侧，及时清除呕吐物，以防误吸而引起窒息，若呕吐严重，需告知医生并予对症处理。心功能正常者，术后鼓励多饮水，增加尿量，减轻化疗药物的不良反应，保护肾功能，并补充血容量，稀释血液，避免血栓形成。心功能较差者，需注意控制液体入量，防止发生心力衰竭，严格记录24 h出入量。鼓励患者进食清淡易消化饮食，少量多餐，勿进食刺激性食物，以免引起肠胀气等腹部不适，并注意保持大便通畅。②穿刺部位及末梢循环的观察及护理：观察穿刺部位有无渗血、血肿情况，术后2 h内每15 min观察1次双侧足背动脉搏动情况，监测皮肤颜色、温度的变化及有无疼痛，做好介入护理记录。

3.并发症的护理：①穿刺部位出血：护理人员在手术前后告知患者肢体制动的重要性及必要性并巡视。若出现出血,及时处理。②肝肾功能损害及胃肠道症状：密切观察患者皮肤黄染、恶心呕吐及腹部不适情况，做好记录及处理，观测尿量、尿色，定期检测肝肾功能及尿常规。③骨髓抑制：监测血常规，注意骨髓抑制、贫血及出血倾向。④发热：术后需密切监测患者体温变化，如出现发热，给予对症处理，患者体温下降期大量出汗时注意及时更换衣物及床单等，并做好皮肤护理。⑤受压部位皮肤损伤：由于患者术后需绝对卧床休息，护理人员定时协助患者翻身，并检查患者臀部受压部位皮肤情况，预防压疮形成。

4.出院后护理及健康教育：告知患者及家属遵医嘱服用相关药物，定期复查血常规、肝肾功能及凝血功能，定期门诊随诊。避免到人群集中场所，预防感冒；居住房间要经常开窗通风，合理活动及休息，注意个人卫生；日常生活中注意安全，避免外伤；注意加强营养，提高自身抵抗力。嘱患者及其家属注意观察尿液颜色变化，如出院后数天内出现血尿，多为肿瘤坏死脱落引起的继发性出血，应多饮水，出血量较多时，及时就诊。如1个月以后出现血尿，可能为栓塞部位再通或肿瘤复发，应及时复查B超、CT，必要时再次介入巩固治疗。出院2周后复查血常规，根据血常规变化酌情处理。注意休息，加强营养，增强抗病能力。

结 果

一、疗效及术后随访

71例患者均顺利完成治疗并出院，其中69例患者接受定期随访和后续治疗，2例出现脱随访，平均随访时间59(18～100)个月。随访中无复发转移的患者有53例(76.8%)，2～26个月随访期内先后出现18例(26.1%)复发，均行二次TURBT治疗，18例中有7例患者出现二次复发，且肿瘤基底部病理活检均提示为高级别尿路上皮癌，最终行膀胱根治性切除术合并尿流改道重建。56例一直存活，6例死于膀胱肿瘤进展，4例死于心脏病，2例死于其他基础疾病，1例死于小细胞肺癌(经肺穿刺活检确认)。

二、术后并发症发生情况

经全面护理本组患者均未出现术后穿刺部位血肿、大出血及末梢循环障碍。69例均未发生明显的肝肾功能损害，术前丙氨酸氨基转移酶(37±5)IU/L，肌酐(57±12)μmol/L，尿素(3.75±1.62)mmol/L；术后丙氨酸氨基转移酶(40±3)IU/L，肌酐(61±9)μmol/L，尿素(3.9±1.32)mmol/L。手术前后以上指标比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

本组有15例患者术后2周内出现白细胞下降(21.1%), 白细胞计数(3.2±0.6)×109/L，经集落刺激因子治疗后，均于1周内恢复正常并保持稳定，未予输血及输血小板治疗。3例出现发热，分别是37.7 ℃、37.8 ℃、38.2 ℃，给予物理降温后，体温均恢复正常。31例患者于术后1～2 d出现轻度恶心及腹部不适等胃肠道反应，护士及时向患者讲解发生胃肠道症状的原因,减轻患者焦虑情绪，遵医嘱给予赛格恩，经过3～7 d的对症治疗后症状消失。6例出现一过性脱发。未出现臀部皮肤破溃情况，无严重局部及全身不良反应发生。

讨 论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一[5]，髂内动脉灌注化疗尤其适用于身体基础条件差或高龄不能耐受手术治疗的MIBC患者。本组患者平均年龄：男80岁、女78岁，均为高龄，其中诊断时年龄>80岁者39例，最低年龄>70岁。本组患者伴发的基础疾病比较多，如高血压、心脏病、肺气肿和糖尿病等，但治疗后无严重并发症发生，说明髂内动脉灌注化疗是一种合理的治疗选择。

髂内动脉化疗是一种侵入性血管介入手术，患者容易出现紧张、焦虑、抑郁等负性心理状态，护理人员要做好围手术期的各项护理常规，鼓励患者与医护密切配合。心理护理的重要性尤其突出，对患者提出的问题要耐心解答，解除其思想顾虑和精神压力，保持情绪稳定，尽量消除恐惧、焦虑等不良心理因素，并培养良好的治疗依从性。加强对患者的精细化护理，切实保证护理质量，提高术前准备工作以及健康教育的精细化程度。本研究患者均接受心理护理，能够配合手术治疗。通过术前宣教，患者及其家属均认识到髂内动脉灌注化疗的优势，有充足的思想准备，始终保持一个良好的心态配合治疗，效果与文献报道相符[6]。

经髂内动脉灌注化疗具有创伤小、药物不良反应少等优势，可使化疗药物浓聚于膀胱组织，肿瘤组织中的药物浓度较全身用药显著升高，从而更高效地杀灭肿瘤细胞[7]。本组随访的69例患者无复发和转移的有53例，56例一直存活。2013年有文献报道[8]，髂内动脉化疗栓塞联合TURBT治疗晚期膀胱癌，患者术后存活10～62个月，本研究结果与其相符。另一方面，经髂内动脉灌注化疗可减少全身其他脏器中的药物浓度，从而减少对非肿瘤组织的损伤，本组患者均未发生明显肝肾功能损害。此外，这种化疗手段亦可以减少化疗药物耐药的发生，减少肿瘤复发。

GC方案化疗药物尤其是顺铂，可引起恶心呕吐等症状，严重时可致电解质紊乱、脱水等[9]。本研究中除数例患者出现白细胞减低及胃肠道反应，给予对症治疗后症状缓解外，未出现严重不良反应。早期发热多与肿瘤组织细胞破坏造成的吸收热有关，体温多波动于37.5 ℃～38.5 ℃，且多无明确感染灶。本组患者3例出现发热，给予对症治疗后体温均恢复正常。化疗过程中还需定期完善血常规监测白细胞及血小板，若白细胞有明显下降趋势，予保护性隔离，给予粒细胞集落刺激因子治疗[10]。本组中有15例患者术后2周内出现白细胞下降,考虑化疗药引起的骨髓抑制可能，给予集落刺激因子治疗后1周内恢复正常并保持稳定，无输血及输血小板需求。若化疗1周后出现发热，或反复高热，体温>38.5 ℃，需考虑化疗后骨髓抑制合并感染可能，应予积极退热治疗，监测炎性指标，酌情予抗生素治疗。术后要密切观察患者生命体征，穿刺点及末梢循环的情况，密切注意术后并发症的发生情况，及时报告医生并给予对症处理。因化疗药物具有肝毒性及肾毒性，护理人员应鼓励患者多饮水，并加强巡视，监测输液速度、输液量及尿量，若入量充足而尿量少，需告知医生及时处理。

本组资料提示GC方案髂内动脉灌注治疗MIBC 安全、合理，术前的针对性护理及术后生命体征、并发症的密切监测等全面护理，有助于减少并发症的发生，保证疗效并促进患者康复。