1 470 nm激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症围手术期快速康复护理方法的探讨

张丽 何玮 张宇聪 屈晓玲 谢小琴 李辰雨 陈忠

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复[1-2]，FTS理念愈来愈被广大医护工作者认可和接受。良性前列腺增生症(BPH)是引起中老年男性排尿功能障碍最常见的一种疾病，经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的金标准，但却存在出血、TUR综合征等严重的手术并发症。近年来,随着科技的发展，各种先进而精准的医疗技术及新型的激光治疗BPH的方法应用于临床。其中1 470 nm激光是一种波长为1 470 nm的半导体近红外激光，波长位于医用激光媒介吸收光谱中的一个水高度吸收的峰值上，可以进行高精确度的前列腺组织的汽化切割[3-4]，为BPH患者的快速康复奠定了基础。2016年3月至2017年9月我院采用1 470 nm激光直出光纤行前列腺分叶剜除术治疗BPH患者67例，围手术期通过护理干预促进患者快速康复，效果满意。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者67例，年龄58～82岁，平均(68.2±5.2)岁，发生急性尿潴留12例，术前留置导尿管7例，前列腺体积71(36～99)ml。9例术前行前列腺MRI及经直肠前列腺穿刺术排除前列腺癌。7例有长期阿司匹林服药史，手术前停止用药7～11 d。尿动力学检查(UDS)，术前最大尿流率和剩余尿量分别为(11.5±4.5)ml/s及(210.5±42.9)ml。排除神经源性膀胱、膀胱逼尿肌收缩无力病例，67例中15例患者术前UDS提示有明显膀胱逼尿肌不稳定性收缩。所有患者均无手术禁忌证。

二、手术方法

采用1 470 nm激光手术治疗系统，输出功率范围30～150 W。配套使用循环式前列腺电切镜及直射光纤专用操作手件，550～600 μm 直射光纤。采用连续硬膜外麻醉或全麻，以生理盐水为介质。从膀胱颈5点、7点处汽化切割。从精阜前方掀背式剥脱前列腺中叶。从精阜左侧方沿尿道外括约肌内侧约1 cm距离弧形向上环形切开尿道黏膜。从精阜左侧方于前列腺外科包膜处开始剥离前列腺左侧叶。同法从精阜右侧方起始剥离前列腺右侧叶。利用1 470 nm激光良好的汽化功能，以100～120 W 的激光能量，逐块汽化消融外科包膜上残留的腺体，并寻找、控制手术创面的出血点。汽化消融尖部残留的腺体，并用组织粉碎器粉碎组织后吸出[5-6]。

三、护理方法

1.术前心理护理：心理护理是FTS护理理念中的一个重要组成部分[7]。因此，仔细了解患者的心理动态，实施有效的心理护理，以缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，对患者术后的安全、快速康复具有十分重要的意义。

2.术前手术部位的准备：因手术部位为会阴部，为减少术后感染等并发症的发生，促进患者快速康复，术前应进行会阴部备皮及温水清洗。

3.术前禁饮食时间的控制：FTS护理理念从根本上打破了术前饮食管理的传统观念。要求术前2 h 时进水或碳水化合物以增加患者舒适度、减少低血糖及机体细胞水肿的发生，有利于患者承受手术带来的各种应激。因此，责任护士需要与麻醉师及手术医生充分沟通。保证术前2 h禁食禁水的有效性。

4.术后病情观察：BPH以老年男性患者居多，患者常合并不同程度的心脑血管疾病，因此，术后应严密监测患者生命体征的变化，发现异常，及时处理。

5.引流管的护理：所有患者术后均留置22F三腔导尿管，给予持续膀胱冲洗。保持冲洗通畅，注意观察冲洗引流液的颜色、性质，并根据引流液颜色调节冲洗速度。

6.术后排尿护理：因患者多为排尿困难而就医，故排尿护理在FTS护理中最为关键[8]。拔除导尿管后即可鼓励患者自行排尿。为防止术后因尿道阻力突然减小而出现尿失禁，一开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿。嘱患者多饮水，勤排尿。

7.饮食护理：术后尽早恢复正常饮食是FTS理念中的又一重要环节。术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的不良反应，节省费用，减轻患者经济负担，缩短住院时间，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少相关并发症的发生[9]。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入，循序渐进地给予患者肠内营养支持。手术后2 h可少量饮水，6～8 h进清淡半流质饮食。肠道功能恢复后，多进食易消化、粗纤维素丰富的食物，预防便秘。防止因大便干结排便用力造成前列腺窝出血。鼓励患者多饮水，每日饮水量2 000～2 500 ml，增加尿量，预防尿路感染。

8.会阴部护理：术后加强会阴部护理，保持清洁干燥。留置尿管期间每日进行尿道口聚维酮碘棉球擦洗2次。

9.术后疼痛的护理：有效地控制及管理术后疼痛可以避免及减轻因疼痛等不良刺激引起的机体应激反应，缓解患者的焦虑情绪。术后舒适无痛的感受能促进患者生理、心理的快速康复。1 470 nm激光手术治疗后，患者因手术创伤、低温的膀胱冲洗液及留置导尿管等原因容易造成膀胱痉挛性疼痛。痉挛性疼痛对于老年患者还极易诱发心脑血管疾病，影响康复。护士应加强对患者的病情观察，遵医嘱使用解痉药物，调节持续膀胱冲洗的速度和温度。根据患者的主诉，准确地进行疼痛评估。视患者具体情况，实施有效的超前镇痛及个体化镇痛方案，控制和减轻术后疼痛的发生。

10.出院指导：出院后3个月内避免重体力劳动、久坐和剧烈运动。1个月内避免性生活。预防便秘、慢性咳嗽等增加腹压的行为。多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

结 果

所有病例手术均顺利完成，手术时间为(65.5±17.8)min，术中出血量约为10～70 ml,术后平均持续膀胱冲洗时间为(0.8±0.6)d，留置导尿管时间为(2.7±1.6)d，疼痛评分(2.1±0.3)分，术后住院时间(4.5±2.3)d，患者均能顺利排尿，无继发性出血发生。术后有5例患者出现轻度尿失禁症状，指导其加强盆底肌肉训练(凯格尔运动)后，提高了盆腔底部肌肉的收缩力和张力，1～2个月后均好转。术后最大尿流率和剩余尿量分别为(17.8±5.2)ml/s及(22.5±11.8)ml。

讨 论

护理是FTS理念应用与发展中重要的组成部分，贯穿于整个围手术期的治疗与康复过程中，也是未来护理学发展的方向之一，这需要我们深刻认识和领会FTS的精髓。BPH 是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要手术治疗来解除下尿路症状及其对生活质量的影响和并发症[10]。传统的TURP，手术后需持续膀胱冲洗2～5 d，留置尿管5～7 d，术后住院7～9 d[11-12]，相较而言，1 470 nm激光是目前治疗BPH最安全、最高效的微创手术治疗方法之一[13-16]，具有汽化效率高、出血少[17]、术后恢复快、手术效果明确等优势[18]，为BPH患者的术后康复提供了精准而夯实的医疗基础，非常有利于快速康复护理方案的实施。我们将FTS理念应用于BPH患者的整体护理过程中，根据患者的个体差异进行认真评估，制订详细的护理计划。通过改变传统的禁食水时间进行营养支持，应用超前镇痛及个体化镇痛方案进行疼痛管理等护理措施，有效地预防了各种并发症的发生，使患者的康复速度和质量达到一个更高的水平。为患者生理、心理、社会各方面提供了更全面、细致的护理，促进了患者的早日康复。