隐球菌性脑膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的护理体会

杨海原, 欧小凌, 刘 成, 高卫娟

(中山大学附属第三医院 神经内科, 广东 广州, 510630)

隐球菌病是一种全球范围内广泛发生的感染性疾病，每年将近有100万新发病例，大约有625 000的病例最终死亡[1-3]。隐球菌病最常见和最重要的临床表现形式是隐球菌性脑膜炎，是由隐球菌及其变异株侵入中枢神经系统引起的一种机会感染性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染性疾病[4]。临床上隐球菌性脑膜炎主要表现为发热、头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、颅神经损害等非特异性的症状和体征。医院神经内科2016年2月—2018年2月共收治26例隐球菌性脑膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者，慢性乙型病毒性肝炎患者本身可能存在肝功能损害，而目前常用的抗真菌治疗药物，如两性霉素B等，存在严重的肝毒性，因此需要根据患者疾病的特点采取有针对性的护理措施，现将护理体报告如下。

1 临床资料

2016年2月—2018年2月医院神经内科收治26例隐球菌性脑膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者，其中男19例，女7例；年龄32～55岁，平均(32.20±3.00)岁；乙型肝炎病毒(HBV) DNA复制量为393～3.36×108copies/mL，平均1×108copies/mL；8例患者有乙肝肝硬化。本组病例均符合隐球菌性脑膜炎的诊断标准[6]：因本院目前没有开展隐球菌抗原检测，故隐球菌性脑膜炎的诊断依靠脑膜炎的临床特征以及从患者的脑脊液培养出隐球菌或脑脊液墨汁染色发现隐球菌。慢性乙型病毒性肝炎的诊断则依靠HBsAg阳性，本组患者入院前及治疗期间均未接受抗病毒治疗。

本组患者均予两性霉素B为主的抗真菌药物联合抗真菌治疗及予药物、腰穿等降低颅内压治疗。最终12例患者治愈或好转后出院，2例放弃治疗自动出院，8例通过追踪随访发现患者复发，1例患者失访。

2 护理

2.1 病情观察及护理

患者因真菌感染以及颅内高压，可出现高热、头痛、呕吐、颅神经损害等症状[6]。护理人员应当注意患者主诉，定时反复观察其瞳孔、意识、生命体征的情况，发现异常或病情变化及时告知医生，按医嘱予降颅压、退热、胃肠减压、禁食等处理。本组有12例出现高热，先给予退热贴、乙醇擦拭、冰袋降温，若效果不佳则予复方氨基比林或洛索洛芬钠片(乐松)降温。患者出汗较多时，注意及时更换衣物并注意保暖。抗真菌药物中两性霉素B亦会引起畏寒、发热，因此患者用药前可预防性使用盐酸异丙嗪片(非那根)或复方氨基比林避免，需注意鉴别患者发热是因感染所致还是因用药。本组患者26例出现头痛，给予药物(如甘露醇、速尿)及腰穿降低颅内压后，头痛均可缓解。本组8例患者出现呕吐，为避免患者呕吐后误吸而导致的肺部感染，需要加强巡视，入院时要求患者家属留陪患者，并告知患者家属有异常要及时通知医护人员。严密观察患者病情变化，若出现呕吐情况，告知医生，遵医嘱给予甲氧氯普胺(胃复安)等药物止吐，并予禁食和进行胃肠减压，可选择用埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)、泮托拉唑钠肠溶片(潘妥洛克)等药物保护胃黏膜，用药后患者呕吐症状缓解或消失。由于患者可出现颅神经损害，因此需严密观察患者颅神经症状，时常询问患者是否有视物模糊、视物旋转、听力减退等症状，观察病情变化，及时告知医生。

2.2 腰椎穿刺术的护理

2.2.1 术前护理： 向患者及家属说明腰椎穿刺术的必要性，腰椎穿刺术目的：①明确中枢神经系统感染的病因；②测定颅内压及降低颅内压治疗。说明腰椎穿刺术的配合方法及可能出现的风险、并发症等。取得患者及家属的信任和配合，并签署知情同意书。嘱患者排空大小便。准备好腰椎穿刺术的必需物品，关好门窗，调节室温及光线。

2.2.2 术中护理： 协助患者摆好合适体位；穿刺过程中，注意安抚患者，协助医生留取脑脊液标本送检。

2.2.3 术后护理： 嘱患者绝对卧床，去枕平卧6 h，多补充水分，给予适量静脉补液；护理人员密切观察患者生命体征，加强巡视患者；告知患者及家属穿刺针眼防潮湿、污染，24 h内不宜碰水，以免引起局部皮肤软组织、椎管或颅内感染。本组26例患者术后均无并发症发生。

2.4 特殊用药的护理

2.4.1 抗真菌药物： 两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑均为一线抗真菌药物，联合用药可提高疗效[7]。抗真菌药物大都具有一定的药物不良反应，尤其是两性霉素B。患者往往因不能耐受其严重不良反应，从而导致药物的用量无法达标，造成抗菌效果差、临床预后不良。因此积极的管理两性霉素B的所致不良反应具有重要的临床意义[8]。主要包括以下内容：①预水化：使用含20 mmoL 氯化钾(1.5g)的生理盐水1 000 mL；②预抗炎：可用扑热息痛退热止痛，小剂量的非那根、地赛米松防过敏等；③预防静脉炎：深静脉置管、缓慢输液(>6 h)、注意避光、配伍禁忌；④防治低钾、肾功能损害等并发症；⑤胃肠道反应：胃复安等。

2.4.2 护肝药： 由于患者本身患有慢乙肝，以及两性霉素B的肝毒性，因此隐球菌性脑膜炎合并慢性乙型病毒性肝炎的患者会使用护肝药保护患者肝功能。如异甘草酸镁注射液(天晴甘美)可能使患者出现低钾血症，所以临床使用中需要密切观察患者是否出现低钾血症的相关症状，严密观察患者心律、胃纳、腱反射情况，如有异常，及时告知医生并予补充钾处理，如静脉补钾，口服钾水等。因钾水较苦，患者难以坚持服用，可鼓励患者家属将钾水兑入果汁中服用，增加患者依从性。

2.5 慢性乙型病毒性肝炎的护理

由于患者本身患有慢乙肝，伴有不同程度的肝功能损害，因此在对患者的护理中也需着重对保护肝功能的护理[9]。①饮食：要严格控制患者的饮食，禁食辛辣食物，杜绝油炸饮食，采用低盐低脂低蛋白的清淡饮食；②作息：禁止患者抽烟、喝酒、熬夜；③服药：指导患者正确服用药物，适当下床锻炼；④临床体征观察：肝功能损害会导致黄疸、凝血功能减弱、精神症状、消化道症状等[10-11]，因此要严格观察患者巩膜黄染情况、皮肤黏膜出血、意识情况，是否有扑翼样震颤，以及是否有呕血、黑便等情况，如有异常，及时告知医生并进行处理。

2.6 出院指导

患者出院后随访 6～12 个月。嘱患者按期到医院门诊进行复诊，定期行脑脊液检查、影像学检查。适当加强营养、进行体育锻炼。提高患者疾病认知，加强康复治疗依从性，定时定量服药，不得随意自行加减用药量。如出现头痛、发热、呕吐、抽搐、视物模糊、听力下降等不适，及时就医。鼓励患者保持乐观情绪，积极配合医生治疗，促进早日康复。

3 讨论

隐球菌性脑膜炎是一种严重危害人类健康的中枢神经系统疾病，早期诊断相对困难，晚期又缺乏强有力的药物治疗，病死率相对较高[12-13]。在对隐球菌性脑膜炎患者进行治疗时，要采取科学合理的护理措施对患者进行全方面干预，以确保治疗效果，降低护理风险，从而促进患者早日恢复。根据隐球菌性脑膜炎疾病的特点，护理人员应注意病情的观察与处理，做好腰椎穿刺术的护理和特殊用药的护理，并针对慢性乙型病毒性肝炎开展饮食、作息、服药等方面的指导，以提高治疗依从性，改善治疗效果和预后。