精神科住院患者护理风险评估及干预方法

侯 敏, 杨红菊

(山东省聊城市第四人民医院 精神科, 山东 聊城, 252000)

随着社会经济的快速发展及竞争压力的不断加大，精神卫生问题已成为我国重要的公共卫生问题。我国首部关于精神卫生的法规《中华人民共和国精神卫生法》于2013年5月1日起正式实施，其对规范精神科依法执业提出了更高要求，反映出社会各界对于精神卫生工作的重视[1]。精神障碍患者由于疾病原因，通常会出现思维、行为、情感等异常，部分患者生活自理能力丧失或骤降，容易出现自杀/自伤、跌倒/坠床、暴力攻击、出走等意外事件。此外多数患者不配合治疗，进一步增加护理工作风险[2-3]。护理风险评估是通过分析潜在或现存的风险，并根据存在的风险问题来寻求有效的防范措施[4]。作为以防治精神病为特色的三级甲等专科医院，聊城市第四人民医院对精神科住院患者护理风险的评估内容进行了完善，并将其用于日常护理管理中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2017年8月聊城市第四人民医院精神科收治的住院患者258例为观察组，2015年9月—2016年8月收治的住院患者251例为对照组，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)中相关标准[5]，排除重复住院及严重躯体疾病者。观察组男125例，女133例；年龄16～61岁，平均(46.24±12.67)岁；病程(49.85±9.76)个月；精神分裂症108例，抑郁症49例，躁狂症5例，其他精神障碍96例。对照组男116例，女135例；年龄18～63岁，平均(47.18±12.04)岁；病程(50.36±9.91)个月；精神分裂症103例，抑郁症45例，躁狂症4例，其他精神障碍99例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

住院期间，对照组实施常规护理，观察组根据护理风险评估结果采取针对性安全管理措施。

1.2.1 制定护理风险评定量表：护理人员通过查阅文献、咨询专家并结合本院实际情况对护理风险评定量表进行调整，包括自杀/自伤、跌倒/坠床、攻击、噎食/窒息、出走等，同时由护理专业及精神科共计5位专家进行评定，本研究人群适用的内容效度指数(CVI)分别为0.76、0.74、0.78、0.74、0.71。

1.2.2 动态评估患者的异常行为： 科室护理人员经培训后熟练掌握护理评估量表的使用方法。由精神科工作>1年的责任护士对入院24 h内的患者进行护理风险评估，护士长或责任组长于1个工作日内进行审核，若出现高危分值，则由大科护士长72 h内再次审核，同时对护理措施实施情况进行监督。

根据患者病情，及时评估异常行为：①自杀/自伤评分≥10分，评估1次/周；≥20分，评估1次/3 d；≥30分，评估1次/d。②跌倒/坠床评分≥45分，评估1次/周；≥70分，评估1次/3 d。③攻击II级风险，评估1次/周；III级风险，评估1次/3 d；IV级风险，评估1次/d。④噎食评分2～6分，评估1次/周；≥7分，评估1次/3 d。⑤出走评分≥10分，评估1次/周；≥15分，评估1次/3 d。对评估出的高风险患者严格交班，积极采取相关护理措施。

1.2.3 加强对高风险自杀/自伤、攻击行为患者的管理： 对于自杀/自伤评分≥10分及攻击风险≥II级者，使其处于一级护理单元中，24 h密切监护，严格交班，且每班进行安全检查。积极与患者沟通交流，必要时家属陪护，遵医嘱行保护性约束。若患者存在攻击行为，注意接触方式和方法，确保环境安全，尽量满足患者的合理要求。此外，在一览表诊断牌左上角以黑色、红色三角分别表示防暴力和防自杀。

1.2.4 加强对高风险跌倒/坠床患者的管理： 对于跌倒/坠床评分≥45分者，将其置于防跌倒/坠床专用病室，具体措施包括：①精神病患者因服用抗精神病药物，易发生跌倒或坠床。护理人员应告知患者及家属特殊药物服用的注意事项，指导其预防跌倒。②指导患者穿防滑鞋及长度适中的衣裤，并将其物品放于可及之处。③病房内悬挂预防跌倒标识，同时保持病房及活动区域光线充足，地面无障碍物、无水渍。④告知患者缓慢起床，可用床档进行适当约束，若有必要请求扶持。对于起床步态不稳者，应做好搀扶，并告知医生以使其尽量调整药量；对于约束保护者，可松解保护1次/2 h。当患者进行起床、洗漱等日常活动时，应进行密切监护，防止发生跌倒等不良事件。

1.2.5 加强对高风险噎食患者的管理： 对于噎食评分≥7分者，在餐厅设立防噎食专区，并对饮食进行分类，包括普食、面食、软食、半流质等，实行分卓用餐，餐后至少半小时保持坐位，严禁患者将剩饭带回病房[6]。由专人看护面食、软食、半流质等特殊饮食者，酌情协助以免发生噎食，争取及早发现、抢救[7]。对于精神症状丰富的患者，避免其就餐时冲动抢食；对于有抢食行为风险者，应安置于重症室内单独进餐；对于拒食者，可予以喂食，但需注意体位，卧床患者使床头抬高≥30°，指导患者颈部略前倾，以半卧位为适宜，禁止餐后半小时内进行翻身等动作，防止噎食发生；精神科特殊患者不宜进食带粗纤维、带骨、粗糙的面食，例如干硬的点心、带刺的鱼、煮鸡蛋等都具有一定危险[8]。除口头讲解外，护理人员也应在病区走廊或探视室内以图文并茂的形式对患者及家属进行防噎食宣教。

1.2.6 加强对高风险出走患者的管理： 对于出走风险评分≥15分者，鼓励其多参加棋类、书法、绘画、球类等娱乐活动，以及养殖小动物、农疗等工娱疗活动；每天进行安全检查，包括门上的钉、螺丝是否松动，病房的安全措施是否到位，窗户是否损坏等，尽量降低患者从门、窗户逃走的风险；每位医务工作者需随时警惕患者尾随其外出，并密切保管好自己的办公室钥匙，防止患者获取病房钥匙，为其出走做好准备[9]；告知家属多关心、安慰患者，对其合理要求尽量满足，同时建立亲情电话连线，尽可能获得更多的心理支持。

1.2.7 重视应急预案的演练及培训： 相应的应急预案根据护理风险评估进行制定，包括如何处理自杀/自伤、跌倒/坠床、攻击、噎食/窒息、出走等行为，理论培训由医院相关部门每3个月组织1次，应急预案演练由科室每月自行组织，定期考核，当月绩效与考核结果挂钩。对于急救流程不熟练、急救意识不强等问题，应立即改正，确保遇到问题时能够正确应对。

1.3 评价标准

自杀/自伤、跌倒/坠床、攻击、噎食/窒息、出走等发生情况分别采用相关评估量表进行评定。自杀行为风险评估量表将患者自杀行为依次分为较安全(0～9分)、危险(10～19分)、很危险(20～29分)、极度危险(30～40分)[10]；跌倒/坠床评估量表≥45分表明患者处于易受伤危险中[11]；攻击行为风险因素评估量表分为I～IV级，攻击风险≥II级表明患者具有高风险攻击行为[12]；噎食/窒息风险评估量表共22分，分为3级危险度：危险度1级(2～6分)、危险度2级(7～14分)、危险度三级(≥15分)[13]；出走行为风险评估量表共11项，每项分别记0～3分，总评分≥15分则为出走高危人群[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 约束保护措施使用情况

观察组有48(18.60%)例采取了约束保护措施，对照组有69(27.49%)例采取了约束保护措施，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 意外事件发生情况

基于护理风险评估采取相关措施后，观察组出现跌倒/坠床1例，攻击行为1例，噎食/窒息1例，出走行为1例，未见自杀/自伤发生，意外事件总发生率为1.55%(4/258)。对照组出现自杀/自伤2例，跌倒/坠床7例，攻击行为5例，噎食/窒息3例，出走行为4例，意外事件总发生率为8.37%(21/251)。2组差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

常规精神科护理中，精神病患者常给予约束保护或将被置于封闭病室，以降低冲动、毁物或伤人行为的风险[15]。精神病患者通常会在住院前2周出现攻击行为，尤其是入院前3 d。本研究中，观察组患者入院前3 d时，责任护士每天进行护理风险评估，对具有高风险的患者采取相关干预手段，如教育训练、心理干预等，同时鼓励家属积极参与，使其充分了解患者病情，从而提高对护理工作人员的信任。结果显示，观察组患者使用约束保护措施的比例较对照组低(P<0.05)，对规范使用约束保护、减少约束保护导致的不良事件具有积极意义。

本研究还发现观察组自杀/自伤、跌倒/坠床、攻击、噎食/窒息、出走等不良事件的总发生率低于对照组(P<0.01)，可能和下列原因有关：①通过护理风险评估，护理人员能及时发现精神科护理风险的相关因素，从而加强护理干预措施，减少自杀/自伤行为的发生；②精神病患者因服用抗精神病药物，易发生跌倒，因冲动不慎导致的跌倒也不容忽视[16]。采用跌倒/坠床评估量表评估并对高危患者进行干预，可降低该类人群跌倒/坠床发生风险；③对存在高风险攻击行为者，确保其处于一级护理单元中，密切监护，每班行安全检查，指导正确的接触方式和方法，并确保环境安全，利于减少攻击行为的发生；④在餐厅设立防噎食专区，并由专人密切巡视，提醒患者缓慢进食，同时指导护理部做好噎食风险管理，有利于降低噎食/窒息的发生风险；⑤鼓励患者参加各种娱乐活动、每天行安全检查、建立亲情电话连线以获得心理支持等措施有利于降低出走的发生风险。此外，常规护理缺少对患者心理状态的评估，侧重于对患者进行看护，而护理风险评估强调患者整体情况，并通过对护理人员加强应急预案的演练及培训，以提高其处理突发状况的能力[17-18]。

综上所述，对精神科住院患者实施护理风险评估及相关干预，可降低精神科患者约束保护的使用率及意外事件的发生风险，有助于提高患者住院期间的安全性，值得临床借鉴。