累及气道的复发性多软骨炎12例临床特点分析

王健+田欣伦

摘要目的：探讨累及气道的复发性多软骨炎的临床特点。方法：收治累及气道的复发性多软骨炎患者12例，回顾性分析其临床资料。结果：12例患者均有声嘶、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气短等。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍。胸部CT检查主要表现为气道壁不同程度的增厚、软骨钙化、气道塌陷狭窄、肺部感染和肺不张。支气管镜检查可见气道黏膜充血水肿、软骨环模糊或消失。骨扫描检查可见肋软骨、甲状软骨和四肢关节病变。治疗包括糖皮质激素、抗感染、免疫抑制剂等，11例症状减轻，1例治疗无效。结论：累及气道的复发性多软骨炎的临床表现多种多样，有时会误诊。对呼吸道症状反复发作患者，要提高警惕，逐步进行肺功能、胸部CT、支气管镜及骨扫描等检查，做到及时诊断，并进行有效治疗。

关键词复发性多软骨炎；气道；临床特点

复发性多软骨炎（RP）是一种病因未明、临床少见的疾病，临床特点表现为软骨组织反复发作的炎症和软骨组织破坏，并有多系统受到累及。Pearson等于1960年首次命名该病。RP临床表现千变万化，临床比较容易误诊。目前没有对RP的特异性检查诊断方法，而是通过临床表现、实验室数据、影像学检查以及受累软骨部位的活检来确诊。约半数患者呼吸系统受累常导致预后不佳，严重者导致死亡。我院2006年1月-2016年1月收治RP患者12例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

本组12例RP患者中，男8例，女4例，年龄14～65岁，平均44.7岁。诊断标准：均符合Damiani的RP诊断标准：①双耳软骨炎；②非侵蚀性血清阴性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎，浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和气管软骨炎；⑥耳蜗和前庭受损。

满足以下条件之一可诊断RP：①符合上述6条的3条或3条以上；②满足上述1条加上病理学证实；③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。

累及气道的定义：①符合Mc-Adam标准；②发病期间出现呼吸道症状；③无吸烟史；④除外慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、淀粉样变、Wegener肉芽肿和支气管结核等。本组12例患者有1例患者取气管软骨活检，经病理学证实为复发性多软骨炎。

临床辅助检查：包括肺功能、胸部CT、支气管镜和骨扫描。肺功能测定包括有肺活量、肺活量占预计值的百分数、用力肺活量、第1秒用力呼气量、第1秒用力呼气量占预计值的百分数、第1秒用力呼气量/用力肺活量、最大呼气峰流速以及一氧化碳弥散量占预计值的百分数。胸部CT检查主要表现为气道壁不同程度的增厚、软骨钙化、气道塌陷狭窄、肺部感染和肺不张。支气管镜检查可见气道黏膜充血水肿、软骨环模糊或消失。骨扫描检查可见肋软骨、甲状软骨和四肢关节病变。

结果

临床表现：本组12例患者中，不同程度的声嘶8例，反复发作咳嗽10例，痰多8例，胸闷7例，憋气5例，胸痛6例，关节痛4例，耳痛5例，出现鼻梁塌陷变形4例；12例患者均无眼部受累。其中有8例患者反复发作低热1周以上。

实验室检查：血白细胞数升高5例（25%），血小板增多6例（50%）；10例（83.3%）血沉增快，11例（91.7%）C反应蛋白增高；5例（41.7%）出现轻度的贫血。血沉和c反应蛋白的数值变化，提示复发性多软骨炎疾病活动性发生变化。红细胞沉降率或C反应蛋白水平的升高，以及白细胞或血小板轻度增多可以作为判断临床和亚临床疾病活动性依据，但不能作为疾病进展的指标。12例患者全部做了抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等检查，结果有1例（8.3%）抗核抗体（+）：H1：320，其余11例均为阴性。

肺功能：11例（91.7%）阻塞性通气功能障碍，1例（8.3%）混合性通气功能障碍。4例（33.3%）患者呼吸流速容量环显示：最大呼气峰流速的下降和峰流速后呼气相平台形成。这是由于RP患者气道软骨环破坏，气道壁发生塌陷，吸气时由于塌陷的气管扩张而不发生明显的吸气相通气功能障碍；呼气时则由于气管更加狭窄、流量降低形成平台，而在气道受压之前形成短暂的维持流量的时期，从而表现出呼气性梗阻。这一点与阻塞性通气功能障碍的疾病恰恰相反。12例患者中有1例弥散功能减低，余11例弥散功能均正常。

胸部CT：本组2例（16.7%）气管或支气管壁增厚，尚未见明显狭窄；10例（83.3%）气管或支气管管腔狭窄；1例（8.3%）伴有气管、支气管壁的钙化；2例（16.7%）合并有肺不张，1例（8.3%）合并有支气管扩张。7例患者进行气道三维重建，清晰显示气道狭窄立体形态。

支气管镜检查：本组11例患者进行支气管镜检查，1例患者拒绝进行气管镜检查。11例做支气管镜的患者中1例（9.1%）气管和支气管黏膜充血水肿和软骨环肿胀；10例（90.9%）气道壁变软和软骨环消失，其中有4例（36.4%）支气管镜检查过程中咳嗽或是气管镜吸引时出现气道塌陷甚至闭塞，而且有1例在吸痰时突然出现心搏骤停，意识丧失，后经积极抢救意识恢复。11例在做气管镜过程中均未见有气道新生物。11例患者做支气管镜吸取物病原检測均为阴性。3例患者经支气管镜取黏膜活检：2例显示黏膜慢性炎，1例为肉芽组织及少许支气管上皮。

骨扫描检查：对10例进行骨扫描检查，其中1例无明显异常，8例肋软骨受累，8例存在甲状软骨病变，四肢关节病变者有5例。

治疗结果：本组12例治疗包括糖皮质激素、抗感染、免疫抑制剂等，11例患者经过治疗减轻症状，延缓病情进一步发展；1例患者治疗无效，没有改善症状。讨论

复发性多软骨炎的临床特点：复发性多软骨炎是一种自身免疫性疾病，病因不明；有时类风湿关节炎和强直性脊柱炎可并发此疾病。发病机制一般认为是由于软骨基质受到各种因素侵袭而暴露出抗原性，导致机体对软骨出现的免疫反应。复发性多软骨炎可侵袭到眼、耳、鼻、喉、气管支气管、血管、心脏和四肢的关节。复发性多软骨炎病理表现为软骨变性、坏死、溶解及炎性反应，临床表现为耳和鼻的软骨炎、四肢关节炎、眼部的各种炎症，以及全身皮肤、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统等多脏器病变。侵及胃肠道比较少见，但已有复发性多软骨炎合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性硬化症和糖尿病性自主神经功能障碍的散发性报告。复发性多软骨炎疾病导致呼吸道受累，炎症使喉、气管和支气管狭窄，最后导致发生支气管扩张、肺炎和肺不张。气道狭窄可以发生在气管和支气管，甚至可以发生在周围小支气管。endprint

复发性多软骨炎的临床诊断：复发性多软骨炎的诊断主要依靠临床症状和影像学来确诊，没有特异性的实验室诊断方法，没有病理检查也可以做出临床诊断。患者往往就诊于耳鼻喉科、呼吸内科、骨科、眼科等多个科室，最后确诊需2.9～5年。复发性多软骨炎的局部表现常与丹毒、耳廓软骨炎、突眼病、甲状软骨炎、哮喘和由于其他原因引起的鞍鼻相混淆。全身表现常与结核、类风湿关节炎、红斑狼疮、结节性动脉周围炎等难以鉴别。临床上通常以血白细胞、血沉和C反應蛋白作为疾病活动性监测指标。喉气管支气管疾病的临床表现因气道受累的程度和范围不同而不同，下呼吸道疾病的早期阶段可能无症状，呼吸道受累时常见的临床症状包括声音嘶哑、刺激性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等。临床如果发现患者全身多处软骨组织受损，并伴有长期咳嗽、咳痰、声音嘶哑和难治的喘息，应考虑到本病。可以进一步进行肺功能、胸部CT、支气管镜检查、全身骨扫描等加以鉴别。肺功能检查简单易行，可以早期发现复发性多软骨炎的呼吸道病变，同时可监测复发性多软骨炎病情的变化。复发性多软骨炎肺功能检查早期表现是阻塞性通气功能障碍，而到后期成为混合性通气功能障碍，而换气功能正常。胸部CT对诊断复发性多软骨炎非常重要，本组11例患者中16.7%表现气管、支气管壁增厚，83.3%表现气管、支气管的狭窄及钙化。而气道三维重建可以清晰显示狭窄气道形态，为后期的介入治疗提供依据。PET-CT检查虽然费用较高，但对于复发性多软骨炎早期诊断，仍具有很重要的临床意义。支气管镜检查虽然具有一定风险，但是可以直接观察支气管壁的增厚变化，软骨环破坏范围，气道的变形和狭窄，同时可以在病变部位取活检进行病理检查，有助于鉴别诊断，如和气道淀粉样变、支气管结核、Wegener肉芽肿性疾病相鉴别。此外，支气管镜检查也是后期进行镜下介入治疗的操作基础。同时再结合全身骨扫描情况可以更加明确全身软骨受累情况，为能早诊断早治疗做好评估。

复发性多软骨炎的治疗：目前复发性多软骨炎的治疗很不理想，药物治疗方法很大程度上是基于大量关于单病例或多病例的经验性治疗的总结。尚未有任何形式的治疗显示可改变复发性多软骨炎的自然病程，但可成功抑制其病情活动性。主要治疗药物包括糖皮质激素、氨苯砜等免疫抑制剂以及生物制剂，对于急性发作期具有一定作用。本组12名患者全部应用了糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，11例患者经过治疗减轻症状，延缓病情进一步发展；1例患者治疗无效，没有改善症状。对于气管支气管狭窄或软化的患者，采用支架植入可以使呼吸道恢复通畅，有适应证的患者可以采用，放入后可以达到立竿见影的效果。但是支架置入可能出现支架周围气道炎症或糜烂、支架移位或断裂和支架两端气道塌陷等并发症。发生严重并发症时，需要取出支架。放入支架后采取双水平气道正压通气有预防气道发生塌陷的效果。本组1例患者因病情较重，气道严重狭窄，支架植入术后10分钟，患者出现呼吸困难、紫绀，立即气管插管机械通气，症状得以解除。

总而言之，复发性多软骨炎临床少见，病情进展较为复杂，可累及多器官和组织，呼吸系统受累严重，临床表现千变万化，有时诊断比较困难。但是，只要我们充分了解复发性多软骨炎的临床特点，通过肺功能、胸部CT、支气管镜和骨扫描等辅助检查，就能达到疾病的早诊断和早治疗的目的，从而提高患者的生活质量，缓解疾病的进展程度。endprint