抢救记录缺陷原因分析及对策

赵莲英+张玉兰+张智会+李霞

摘要由于新进护士增多，医院规模扩大，危重患者抢救人次增加，抢救记录存在诸多缺陷。通过内网实时监控抢救记录，加强护理人员抢救记录培训，可减少危重患者抢救记录缺陷，保障医疗护理安全。

关键词抢救记录；缺陷；原因分析；对策

护理质量是医疗质量的重要组成部分，也是护理管理工作的核心。护理质量管理是对护理服务对象的管理过程进行评价、判断，实施有效质量控制的过程，使患者得到满意的护理效果，即通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成的程度。2002年9月1日起施行的护理文件《医疗事故处理条例》成为解决医疗纠纷重要的法律依据，引起医疗纠纷的患者大部分是危重患者，所以加强危重患者抢救记录的实时监控尤为重要。2015年1月-2016年1月护理质控办每日通过内网对我院2523份抢救记录进行实时检查，对存在的问题及整改措施总结如下。

存在的缺陷

抢救记录存在的缺陷包括：①危护记录单生命体征栏与病情观察栏记录不一致：生命体征栏记“昏迷”，病情观察栏记“神志清楚”，生命体征栏记“患者呼吸每分钟7次”，病情观察栏记“呼吸平稳”。②危重患者发生病情变化时使用特殊药物无跟踪记录，低血压患者使用升压药后未及时监测血压。③危护记录单描述错误：双侧瞳孔4.5mm，病情观察栏记“双侧瞳孔散大”，呼吸心跳停止、双侧瞳孔散大后意识观察栏记“深昏迷”，呼吸停止后病情观察栏记“呼之不应”。④危护记录单漏抢救记录：医生有抢救经过、处理措施，危护记录单无相应记录。⑤医护抢救记录不一致：医生记录心率及血压测不出，护士记录心率160次/min，血压139/90 mmHg。抢救过程中呼吸、心率停止时间及呼吸、心率恢复时间医护记录不一致。⑥抢救时药物使用剂量及使用方法记录错误。肾上腺素“I mg iv”记录为“5 mgiv”，西地兰“0.3 mg iv”记录为“0.3 g iv”，“im”记录为“iv”。⑦抢救过程中未及时评估心率及呼吸是否恢复。⑧癌症患者未施行抢救措施，病情观察栏未记“家属放弃抢救”。⑨抢救记录未在6 h内补记。⑩转重症医学科患者未记录转科原因。

原因分析

分析原因，包括：①护士因素：新进护士较多，护士素质参差不齐，专业知识缺乏，缺乏责任心，人员配备不足。②认知因素：对患者病情未掌握，对抢救记录书写不够重视，法律意识、举证意识、风险意识淡薄。③管理因素：督促检查力度不够，科室规章制度未严格执行，奖惩力度不够。④其他因素：医患沟通不够，缺乏抢救记录书写规范培训。

对策

加强危重患者抢救记录的管理：成立护理质控办，每日通过内网过滤全院抢救患者情况。根据医生抢救记录、医嘱情况、护士危重护理记录对抢救记录进行检查，对存在的问题，立即通知相应科室护士长，即刻整改，并对整改情况进行持续追踪，24 h未整改者，上报护理部，直接与科室奖金挂钩。

组织全院护理人员学习抢救记录的书写规范：将平时检查抢救记录存在的缺陷重点讲解，将抢救记录书写规范的科室制作成抢救记录模板下发到各临床科室并组织学习。

加强护理人员法制意识和风险意识：定期组织护理人员学习法律法规知识，使记录合理、合法，让护理记录起到保护患者和护理人员的作用。

加强护理人员专业知识的学习：定期对全院护理人员专业知识进行培训，科室对新进人员及轮转人员进行专科培训，重点突出专科疾病观察要点及书写要求。

培养护士的敬业精神及慎独精神，加强工作责任心。

加强医护沟通：抢救患者时医护记录必须一致，沟通是关键，避免医护记录不一致导致医疗纠纷的发生。

完善奖惩制度：每月将各科室抢救记录存在的缺陷上报护理部，纳入全面预算管理考核办法，直接与科室奖金挂钩，科室再落实到个人，使全院护理人员重视危重患者抢救记录的书写。

小结

随着医院规模的不断扩大，我院危重患者占患者总数的比例由以前的8%～10%上升至12%～14%，抢救频率由以前的每日3～4个上升至每日6～8个，抢救记录存在的缺陷较多，通过护理质控办的成立，内网实时监控临床科室抢救记录情况，加強护理人员的培训，加强医护沟通，落实奖惩制度等措施，使危重患者抢救记录逐步规范，抢救记录存在缺陷份数比例由86%降至25%（每月抢救记录存在缺陷份数，每月抢救记录总份数），医护记录保持一致率由78%上升至99%，危重护理记录单漏记、错记由67%降至17%。将不合格的抢救记录控制在科室，保障医疗护理安全，减少医疗纠纷的发生。endprint