护理人员二胎妊娠期间心理压力源的质性研究

田小娟，刘霞

(中国医学科学院北京协和医院 妇科一病房，北京 100730)

妊娠期是女性的一个自然生物学过程，同时也是一个情感、情绪复杂多变期[1]。随着二胎政策的全面实施,目前再次妊娠的孕妇数量已明显增加。护士是一个主要以女性为主的工作团队，护理人员中孕育二胎的人数势必会出现增长。同时，护理是一个高风险的职业，护理人员在与患者接触过程中风险无处不在[2]，护理人员因其工作环境、工作性质、工作对象等综合因素，造成的心理紧张和工作压力比一般职业的女性更为突出。再次妊娠后，部分护理人员选择妊娠期间休病假，大大减少了医院的护理人力资源[3]，妊娠期继续工作的护理人员，由于伴随着生理、心理和家庭结构等改变，护理工作质量亦会明显下降，甚至会出现护理差错[4]。本研究采用质性研究方法，深入探索护理人员二胎妊娠期间的内心真实体验及心理压力，分析原因，以期减轻其负面情绪，保证护理质量和缓解人力资源短缺。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年11月至2016年6月，采用目的抽样方法选取在我院工作的二胎妊娠的护理人员为研究对象。纳入标准：(1)本院在职护理人员；(2)非离异二胎妊娠期间；(3)具有良好的沟通交流能力；(4)自愿配合参加本次研究。排除标准：(1)二胎妊娠但无生育意愿者；(2)孕期明确诊断产前抑郁者。研究样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准[5]。本研究共纳入10名护理人员，一般资料情况，详见表1。

表1 二胎妊娠护理人员的一般资料

1.2 研究方法 本研究采用质性研究中的现象学研究方法。采取深度访谈结合观察法收集资料。访谈前，拟定访谈提纲，内容包括：(1)您得知怀上二胎的感受是什么？(2)再次妊娠对您的家庭和工作有何影响？(3)再次妊娠后您认为改变最大的是什么？(4)目前面临哪些困难？(5)在妊娠过程中需要从哪些方面得到帮助？访谈前告知受访者研究的目的、内容和保密原则，签署知情同意书。对受访者按照访谈顺序以A～J进行编码。访谈在护理人员休息时间，安静舒适的环境中进行，持续30～60 min。鼓励受访者客观真实地表达自己的感受和想法，但研究者避免主观诱导受访者。访谈时，研究者用录音机录音，并客观记录受访者的表情、动作和反应。录音资料于访谈结束后24 h转录成文字。

1.3 资料的分析与整理 资料收集与分析同时进行。将访谈资料逐句、逐字转录，运用Maxqda 10录入，并对非语言行为资料进行录入。采用Colaizzi[6]的7步分析法分析资料：(1)仔细阅读所有资料；(2)析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的信息进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)详细无遗漏的描述；(6)寻找相似的观点，升华出主题概念；(7)返回研究对象处求证。当研究资料无新的主题产生，即资料达到饱和。仔细阅读，编码与研究对象有关的词组和语句，提取有意义的陈述，辨识相似观点，综合受访者的观点，建立主题概念。

2 结果

2.1 主题1：潜在的母婴健康问题

2.1.1 担心胎儿 妊娠后的护理人员关注重点多集中在胎儿能否成活、是否畸形。妊娠期间可能对胎儿产生潜在或实质性危害的各类事件都会引起孕妇的高度关注和重视[7]。而护理人员在工作时会接触到不同疾病，甚至传染病的患者。第二次妊娠时，有4名护理人员已属于高龄产妇，对孩子和自身健康的担心就尤为明显。B：“咱们都是学医的，都知道年龄越大，卵子质量越差，真担心这孩子有问题。”I:“最担心的就是孩子有问题，万一有问题，还不如不生这老二呢。”E：“前两天病房有个患者得了流感，我给他做完宣教，晚上回家就觉得嗓子不舒服，也不敢吃药，只能使劲喝水。”

2.1.2 担心自身 A：“我怀老大才长了20斤，现在已经涨了50斤了，真怕将来减不回去，我特别希望能得到控制体质量方面的指导和帮助。”F：“岁数大了身体机能就是不行了，上次啥事没有，这回却妊娠糖尿病了，每天控制血糖，水果都不敢吃。”

2.2 主题2：家庭结构和角色变化

2.2.1 角色的改变 由于二胎妊娠，在怀孕后既是孕妇的角色，同时也是母亲的角色。E：“我这次是意外怀孕，政策放开了就舍不得做了，啥准备都没做好呢。”G:“我儿子没事就往我身上跳，他还不懂，只是想与我亲近，我又怕碰到我肚子，真觉得亏欠他。”D：“我闺女到现在还不能接受再有个弟弟或妹妹，我真怕她像电视里演的那样，有什么过激的想法或做法。”H：“以前每天下班给孩子复习功课，现在真觉得没精力和体力了。”C：“老大是奶奶哄的，现在奶奶身体不好了，还不知道怎么办呢。”

2.2.2 经济压力增大 有6名护理人员表示怀二胎后，经济压力增大。I:“我老公现在挣得也不多，我这一怀孕休病假，立马觉得生活质量下降了。”J:“现在养个孩子真跟过去不一样了，现在准备出生后的东西就花了不少钱，这还是能省就省的状况呢。”F：“现在月嫂真贵啊，我打算不雇了。”A：“我最怕的就是老二还是儿子，俩儿子我俩下半辈子就太累了。”

2.2.3 对二胎性别过度期许 很大部分中国人传统思想认为一儿一女最完美，有8名护理人员表示希望第二胎与第一胎性别不同。J：“就是我婆婆催我要老二，我知道他想要孙子，不过说实话我也想要个儿子。”

2.3 主题3：妊娠与工作和职业发展的矛盾

2.3.1 工作强度大，危险性高 护理人员的工作大部分时间都是在走动中进行，并且可能接触各种高危、感染或传染病患者。二胎妊娠后既要回家照顾孩子，又要连续高强度工作，有7名护理人员表示难以承受。 C：“我怀老大的时候就坚持上夜班，这次一想我都这么大岁数了，怀上不容易，要是还让我上夜班我就休病假。”G:“手术或做检查，需要搬运患者，在这个过程中特别担心碰到肚子里的胎儿，可也不好意思总让别人帮我啊。”I:“我们肿瘤病房每天都要给患者化疗，怀老大时领导主动把我调出来了，这次我都不好意思了，干脆直接休病假。”B:“最近病房有好几个患者是耐药菌感染的，虽然自己很注意，但是还是担心有影响。”

2.3.2 工作质量下降 由于体力和精力的不足，有8名护理人员表示再次妊娠期间工作质量较之前有所下降。E：“人家说一孕傻三年，我这三年又三年，明显觉得脑子不够用了。”A:“以前给患者做宣教可能说了，现在说多了就觉得喘不上气。”C：“那天老大发烧，我这肚子又不舒服，结果忘给患者量下午三点的血压了。”I:“那次上班觉得肚子有些痛，患者按铃真懒得过去，就让同学去看一下，结果把不该拔的套管针给拔掉，真应该跟同学讲清楚或者自己去。”

2.3.3 知识需求降低 护理是一个需要知识不断更新的行业，护理人员经常需要利用休息时间进行学习和培训，有8名护理人员希望怀孕期间可以尽量少参加学习及培训。C：“白班本想着中午能休息会儿，一听说中午有课，真头疼。”E：“我现在只想上班别出事，胎儿别有事，真没有学习的劲儿了。”A：“有些课可以安排自学就好了，上班就不用那么累。”

2.3.4 影响岗位及职称 护理人员分层次使用，每年会对其进行能级的考核与评定，部分医院将病假天数作为能级评定、职称聘任和职务竞选的考核标准之一，对因再次妊娠休病假的护理人员造成一定影响。J：“我上次怀孕晋升护师就晚了一年，这次又得影响晋升主管，估计明年还得变成N 2。”D：“明年又要职务竞聘了，我这一直坚持不敢休病假。”

2.3.5 影响人际关系 病房护理人员怀孕后，未怀孕的护理人员则会承担起工作量大，危险性高的工作，有10名护理人员均表示担心影响与同事之间的关系。B：“我怀孕后觉得自己也就当多半个人用，其他同事就得多干，真怕人家心里不平衡。”H：“有同事说，那么大岁数还生啥二胎，我真是已经尽量不麻烦别人了。”C：“我明显感觉有的同事一看跟我搭班就不高兴，肯定觉得跟我搭班累吧。”

3 讨论

3.1 二胎妊娠母婴健康风险增高，增加了妊娠期护理人员心理压力 本研究结果显示，护理人员二胎妊娠期间的首要压力来源于对母子健康和安全的担心，这与陈艳红等[8]的研究结果一致。究其原因为二胎政策全面实施后，70、80后成为再次生育的主力人群，他们大部分已成为高龄产妇，且本研究中有7名护理人员前次分娩方式为剖宫产。高龄产妇的自然流产、妊娠期高血压、妊娠糖尿病明显高于普通产妇，胎儿染色体异常、胎死宫内、生长受限、早产的发生率也明显增加[9-10]；剖宫产史的母亲娩出的新生儿会增加机械通气、惊厥、急性胎儿窘迫、缺氧缺血性脑病死亡的危险[11]。与初次剖宫产相比，二次剖宫产产妇发生盆腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、产后出血等并发症发生率也明显增高[12]。建议产科和营养科门诊为二胎妊娠护理人员提供咨询、答疑及二次妊娠相关信息支持，帮助其制定个性化饮食及运动计划；设立产检预约机制，保证护理人员不会因繁琐的产检流程影响工作；研究[13]表明，孕期保持适当的运动与锻炼，有助于促进胎儿健康，减少流产和产后出血的发生；可设立孕妈妈保健知识课堂，提高护理人员安全防护意识外,鼓励其在非病理性情况下，在孕中、晚期进行适量工作。

3.2 二胎妊娠导致精力和经济成本增高，改变原有家庭结构 本研究结果显示，二胎妊娠后护理人员来自家庭的多方面压力倍增，这与李丽湘等[7]的研究结果一致。究其原因可能是二胎妊娠后，孕妇、母亲、及护士等多重角色重叠，造成精力不足，难以适应。随着经济发展、教育理念转变和物价提升，孩子整个成长过程的营养、教育、医疗、住房等经济成本大幅度增高，对工薪家庭是一个巨大的挑战[14]。传统的儿女双全、重男轻女观念强化了对二胎性别的过度期许。建议医院护理部对二次妊娠护理人员的孕早、中、晚期分别进行焦虑评分，对评分显示为焦虑的护理人员，采取聚焦解决模式提供专门的心理疏导[15]。鼓励在护理人员二胎妊娠期间向家人表达内心想法，与家庭成员进行沟通，强调家庭支持的重要性，帮助其在完成母亲角色的同时，适应孕妇的身份，并协调好二者之间的关系。建议医院提供寒暑假儿童托管班，减少二胎护理人员的后顾之忧等。鼓励并指导二胎妊娠护理人员及其家属正确的面对胎儿性别，以免未达到心理预期时产生负性情绪。

3.3 工作压力加重护理人员在二胎妊娠期间的身心负担 本研究结果显示，高强度、高风险及关系复杂的护理工作环境，带来的工作压力在妊娠期间尤为显著，这与张琼等[16]的研究结果一致。究其原因可能为护理工作是一种体力和脑力相结合的工种，并且作息不规律，长期暴露于院内感染、针刺伤、理化因素等风险中；由于工作负荷重，需处理的事物繁多，妊娠后护理人员更易疲乏，进而造成其应变能力差，工作效率降低，差错事故的发生率增加[17]；同时，随着医学护理知识的不断更新，对护理人员的继续教育提出了更高的要求，护理人员经常需工作之余积极参加各项学习及培训[18]；加之，二胎妊娠后，护理人员还需照顾第一胎子女，从而导致其精力有限、体力不足，学习欲望下降；目前，临床上护理人力资源相对紧缺，再次妊娠使护理人员工作能力下降，强度稍高的工作可能会由其他护理人员完成，难免使其他护理人员心里产生不满，造成人际关系紧张。建议医院护理部进行二胎妊娠意愿摸底调查，了解各科室准备进行再次妊娠的人数，实行柔性管理，合理调配不同年龄结构的护理人员，避免二胎扎堆在某一病房[19]。建立病房人员应急梯队，保证护理人员二胎后突然休病假时，病房护理人力的充足。护理管理者应结合二胎妊娠护理人员的意愿，给予其适当的岗位照顾,在保证病房正常工作的前提下，合理安排其夜班工作。可采用在线学习平台的方式，帮助妊娠期护理人员自由安排学习时间。为避免工作量的失衡,引起非妊娠护理人员心理落差，可清晰化岗位设置，运用绩效考核，不同的岗位有不同的评估和量化，多劳多得、优绩优酬。护士长应采用人性化的护理管理方式，注重与护理人员的沟通交流，建立和谐、相互支持的科室工作氛围，增加科室凝聚力，使二胎妊娠护理人员在身体允许的情况下，愿意继续投入到病房的工作中。

本研究用质性研究的方法，深入了解了护理人员在二胎妊娠期间的内心感受，讨论了再次妊娠护理人员在对母婴健康的担心、家庭结构的改变和工作环境等方面的压力，以及造成压力的原因，为医院和科室制定相关政策提供了理论依据。本研究的局限是研究对象均来自同一所医院，今后可在多中心进行研究探讨。

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