孕期运动干预对妊娠结局影响的系统评价

吴奇云，冯世萍，周瑜

(南京医科大学附属苏州市立医院 护理部，江苏 苏州 215000)

随着社会的进步和人们生活水平的不断提高，孕期保健技术日益受到关注，如何进一步加强母婴安全、促进母婴健康是国内外产科研究领域关注的热点问题。孕期运动已被推荐为围产期健康保健的内容之一[1]。然而研究[2-3]显示，国内孕期运动的现状并不乐观，多数孕妇对孕期运动的安全性存在顾虑，对孕期运动的形式和强度等相关知识的认知水平较低。近几年，有关孕期运动干预的报道先后出现[4]，如孕期运动干预对孕妇分娩、新生儿出生健康情况的影响等，但国内相关研究起步较晚，且不同研究尤其是对新生儿影响的结果变异性较大。本文采用系统评价的方法探讨孕期运动干预对妊娠母婴的影响效果，以期为临床制定安全规范的孕期运动方案、优化孕期保健提供证据参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文以“孕期”、“妊娠期”、“运动”、“锻炼”为检索词；英文以“pregnancy”、“pregnant women”、“physical activity”、“exercise”为检索词。计算机检索中国生物医学数据库(Chinese biomedical literature database，CBM)、中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台、Cochrane图书馆、Pubmed、Springer、EBSCO、SCI数据库，检索字段包括标题、摘要、关键词，同时手工检索纳入文献的相关参考文献。检索时限为建数据库至2016年7月。语种限定为中文、英文。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 研究的设计类型 随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)。

1.2.2 研究对象 单胎妊娠，无习惯性流产史且无孕期运动禁忌的孕妇(年龄、体质量、产次不限)；

1.2.3 干预措施 干预组在孕期日常活动的基础上每周参加2次以上有氧运动或抗阻力运动训练。排除运动干预措施仅限于肌肉伸展和放松练习(如盆底肌训练、呼吸训练等)的研究。

1.3 结局指标 (1)剖宫产率；(2)妊娠糖尿病发生率；(3)巨大儿出生率；(4)孕期:妊娠时长；(5)孕期体质量增长情况；(6)新生儿出生体质量；(7)新生儿出生身长；(8)新生儿出生头围；(9)出生后1 min Apgar评分；(10)出生后5 min Apgar评分。

1.4 文献筛选和资料提取 由2名研究员根据纳入标准独立完成文献筛选并提取数据，第3名研究员再次核对并确认提取的数据，提取的资料包括以下内容：(1)一般资料，文献题目、作者、国家、发表时间和发表杂志；(2)研究对象的纳入和排除标准，孕妇年龄、产次、体质指数(body mass index，BMI)、中途退出/失访情况等；(3)干预组，干预开始和结束时间，孕期运动的时间、内容和强度，孕妇的依从性等。

1.5 文献质量评价 采用cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0随机对照试验的风险偏倚评估工具评价纳入研究的质量。评价内容包括：(1)随机分配方法；(2)分配隐藏；(3)对研究者、受试者、研究结果测量者施盲；(4)结果数据的完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。如该研究完全满足上述标准，则发生各种偏倚的可能性最小，为A级；若该研究部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；若该研究完全不满足上述质量标准，存在偏倚的可能性为高度，为C级。2名研究员独立完成纳入文献的研究方法学质量评价，意见存在分歧时通过讨论或由第三方仲裁解决。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。通过χ2检验分析各研究间是否存在异质性，如果P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。连续性资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行分析，分类资料计算比数比(odds ratio，OR)或相对危险度(risk ratio，RR)，并计算所有分析的95%可信区间(confidence interval，CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出相关文献838篇，排除重复报道426篇；阅读摘要，排除非相关研究、个案报道、综述、质性研究358篇；阅读全文后复筛，排除非随机对照试验、结局指标非研究所用及低质量文献51篇；最终纳入前瞻性RCT研究文献共17篇[5-21],其中英文14篇、中文3篇；纳入的17篇文献分别来自巴西、西班牙、挪威、伊朗、加拿大、哥伦比亚、美国、瑞士、英国、中国，发表时间为2008-2016年。

2.2 纳入研究的一般情况 纳入17项研究[5-21]共计样本量3384例；3项研究[8,19,21]的纳入对象限定为初产妇，其余研究均同时纳入初产妇和经产妇，且干预组和对照组保持基线平衡；研究对象平均孕前BMI，2项研究[13,21]BMI>25 kg/m2(超重)，1项研究[10]BMI>30 kg/m2(肥胖)；孕期运动干预措施内容，7项研究[5,11,14,17,19-21]以有氧运动为主，1项研究[6]为抗阻力运动为主，9项研究[7-10,12-13,15-16,18]综合有氧运动与抗阻力运动；运动的场地包括户外、体育活动房以及室内泳池等。详见表1。

表1 纳入研究一般情况

结局指标：①剖宫产率；②妊娠糖尿病发生率；③巨大儿出生率；④孕期；⑤孕期体质量增长情况；⑥新生儿出生BMI；⑦新生儿出生身长；⑧新生儿出生头围；⑨出生后1 min Apgar评分；⑩出生后5 min Apgar评分

2.3 纳入文献质量评价 根据Cochrane风险偏倚评估工具进行方法学质量评价，由于运动干预很难做到对孕妇和干预者盲法，因此在纳入的研究中在干预者和受试者评价时存在高风险偏倚；在随机方法中，有6项研究未详细描述随机分组的方法，这可能对临床异质性存在一定的影响。纳入的17篇文献中质量等级为A级的有8篇[6-8,10-12,15,18]，B级文献有9篇[5，9，13-14，16-17，19-21]。详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 对剖宫产率的影响 共有14项研究[5-7，9-13，15，17-21]报道了孕期运动干预对剖宫产率的影响，其中干预组1295例、对照组1323例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=43%，P=0.04)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组的剖宫产率低于对照组[RR=0.73，95%CI(0.64，0.85)，P<0.001]，差异有统计学意义，见图1。

2.4.2 对妊娠糖尿病发生率的影响 共有8项研究[6、9、12-13、15、18-20]报道了孕期运动干预对孕妇妊娠糖尿病发生率的影响，其中干预组1083例、对照组1074例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.69)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组在孕期妊娠糖尿病发生率低于对照组[RR=0.60，95%CI(0.47，0.77)，P<0.001]，差异有统计学意义，见图2。

图1 孕期运动干预对孕产妇剖宫产率影响的Meta分析

图2 孕期运动干预对妊娠糖尿病发生率影响的Meta分析

2.4.3 对巨大儿出生率的影响 共有8项研究[6-8，15-16，18，20-21]报道了孕期运动干预对分娩巨大儿出生率的影响，其中干预组953例、对照组1001例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=5%，P=0.39)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组在孕期妊娠巨大儿出生率低于对照组[RR=0.35，95%CI(0.22，0.56)，P<0.001]，差异有统计学意义，见图3。

图3 孕期运动干预对巨大儿出生率的Meta分析

2.4.4 对孕期的影响 共有11项研究[5-10，12，15-16，18，21]报道了孕期运动干预对孕期的影响，其中干预组1018例、对照组1060例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=27%，P=0.19)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组与对照组孕妇的孕期没有区别[SMD=0.00，95%CI(-0.09，0.09)，P=0.97]，差异无统计学意义。

2.4.5 对孕期体质量增长的影响 共有8项研究[6-7，9-10，12，18，20-21]报道了孕期运动干预对孕妇孕期体质量增长的影响，其中干预组873例、对照组869例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=44%，P=0.08)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组孕期体质量增长低于对照组[SMD=-0.31，95%CI(-0.40，-0.21)，P<0.001]，差异有统计学意义，见图4。

图4 孕期运动干预对孕期体质量影响的Meta分析

2.4.6 对新生儿出生体质量的影响 共有15项研究[5-10，12-16，18-21]报道了孕期运动干预对新生儿出生体质量的影响，其中干预组1397例、对照组1419例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.63)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组新生儿体质量与对照组没有区别[SMD=-0.07，95%CI(-0.14，0.00)，P=0.07]，差异无统计学意义，见图5。

图5 孕期运动干预对新生儿出生体质量影响的Meta分析

2.4.7 对新生儿出生身长的影响 共有5项研究[6，8，12，16，18]报道了孕期运动干预对新生儿出生身长的影响，其中干预组545例、对照组582例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.90)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组新生儿身长与对照组没有区别[SMD=0.00，95%CI(-0.12，0.11)，P=0.96]，差异无统计学意义。

2.4.8 对新生儿头围的影响 共有4项研究[6，8，16，18]报道了孕期运动干预对新生儿头围的影响，其中干预组505例、对照组539例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.87)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组新生儿头围与对照组没有区别[SMD=-0.07，95%CI(-0.20，0.05)，P=0.23]，差异无统计学意义。

2.4.9 对Apgar评分的影响 共有10项研究[6-8，12-16，20-21]报道了孕期运动干预对新生儿出生后1 min Apgar评分的影响，其中干预组767例、对照组817例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=11%，P=0.34)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，运动干预组新生儿出生后1 min Apgar评分高于对照组[SMD=0.13，95%CI(0.03，0.23)，P=0.01]，差异有统计学意义。共有8项研究[6-8，13-16，21]报道了孕期运动干预对新生儿出生5 min Apgar评分的影响，其中干预组577例、对照组624例。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.43)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，运动干预组新生儿出生后5 min Apgar评分与对照组无区别[SMD=0.08，95%CI(-0.04，0.20)，P=0.18]，差异无统计学意义。

2.5 发表偏倚及敏感性分析 采用漏斗图法检测发表偏倚，对新生儿出生体质量中纳入的所有研究进行漏斗图分析，结果显示漏斗图对称性较好，且图中散点均分布于漏斗内，提示发表偏倚较小，见图6。

图6 新生儿出生体质量漏斗图

3 讨论

3.1 孕期运动干预对妊娠结局影响的效果评价 本次系统评价共纳入国内外相关文献17篇，样本量较大，增加了研究结果的可信性和准确性。虽然纳入研究分别来自多个国家，但漏斗图检测显示发表偏倚对Meta分析影响较小，且I2检验显示研究间异质性较低。Meta分析结果显示，与对照组比较，孕期运动干预能有效降低剖宫产率、妊娠期糖尿病发病率以及巨大儿出生率，减少孕妇孕期体质量增长，而对孕期并无影响；对新生儿出生体质影响的分析显示，干预组和对照组在新生儿出生体质量、身长以及头围均无差异。有研究[22]报道，孕期坚持规律的锻炼能有效储备产力，缩短产程，减轻分娩痛苦，降低胎儿窘迫。本次研究干预组新生儿在出生后1 min Apgar评分高于对照组，但两组新生儿出生后5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义。前后评分结果不同原因可能是由于部分研究未对出生后5 min Apgar评分进行评价，纳入研究相对较少。

3.2 孕期运动干预的内容和安全性 纳入的17项研究均未有因孕期运动干预导致不良并发症的报道。对于孕期运动干预开始的时期，有4项研究[7,12,16,18]从妊娠早期即开始干预(最早为妊娠第6周)，其余13项研究[5-6，8-11，13-15，17，19-21]开始时间均为妊娠12周以后；运动的方式主要包括散步、慢跑、踩单车、爬楼梯等全身运动，以及以上肢锻炼、盆底肌锻炼为主的局部运动。Haakstad等[8]，Murtezani等[16]，Barakat等[12,15,18]的研究指出,孕期运动干预应循序渐进，且在运动前后进行5～12 min热身和放松训练，如原地走步、轻微的伸展运动等。运动的强度，多数研究[5-6,8,10-12,14-15,18]以美国妇产学院(American Congress of Obstetricians and Gynecologist，ACOG)推荐的心率持续<70%的年龄预估心率(220-年龄)[23]，及采取运动自觉量评分12～14分(总分20分)[24]为标准；李海鸥等[19]采用对话测试，即运动时妊娠妇女能进行对话为合适强度；鲁春兰等[20]研究中则以孕妇全身轻微出汗、自己感到疲倦为最佳适度；郎景和[25]指出孕妇体温高于38.9℃会增加胎儿先天性异常的出生率。因此，每运动15 min应休息1次，经5～10 min降低体温后继续运动。

3.3 孕妇参加孕期运动的依从性 依从性是孕期运动效果得以发挥的重要保证，研究[26]显示，孕妇对孕期运动具有良好的接纳态度，但总体依从性较低，未能坚持运动计划的原因主要为意志不坚定、担心运动的安全性、感到疲倦等。本次纳入的文献中有10项研究[6-7,10-13,15-16,18,21]对孕妇孕期运动训练的依从性(62%～93%)进行了报道，袁思梅[21]的研究中有6人中途放弃了步行运动。多项研究[7，9，15-16，18]描述了促进孕妇运动依从性的措施，如以小组为单位(每组不超过25人)进行训练，提供宽敞、明亮、温湿度适宜(温度19～21℃，湿度50%～60%)的运动场地，在运动期间配以舒缓的音乐，制作播放指导视频，采取多样化的运动形式，由孕妇自主选择参加运动的时间，并有专业的健康运动专家或物理治疗师共同参与指导，督促孕妇填写运动日记手册等。

3.4 本研究的局限性及启示 本次研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全导致发表偏倚。所纳入的研究中，对孕妇孕期运动干预的起始时间、频率及强度标准，孕妇运动依从性等变异性大，部分研究缺乏对干预组和控制组的孕期总运动量的基线对照，由于样本量等的原因未对两组研究对象失访和退出的原因做进一步对照分析。建议在今后的研究中扩大样本量，开展更多高质量多中心的临床对照试验，并可进一步跟踪孕期运动对母婴健康的长期效应，深入开展研究促进孕妇孕期运动依从性行为、提高其舒适性的措施，为国内制定及完善孕期规范化、系统性运动保健指南提供循证依据。

[1] 廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8)：630-632．

[2] 黄盼,罗碧如.成都市妊娠中期妇女运动状况的调查分析[J].中国实用护理杂志,2015,31(21)：1619-1621.

[3] 刘稚琴,姚峻.孕妇孕期规律运动的知信行调查[J].浙江预防医学，2014,26 (10)：1058-1058.

[4] 吕松桧,邓姗,贾军恒,等.对照分析降低剖宫产率的可行性[J].中国临床医生杂志,2016,44(1)：77-79.

[5] Baciuk E P,Pereira R I,Cecatti J G,et al.Water aerobics in pregnancy：Cardiovascular response,labor and neonatal outcomes[EB/OL].(2008-11-21).https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2613131/.

[6] Barakat R,Lucia A,Ruiz J R,et al.Resistance exercise training during pregnancy and newborn’s birth size：A randomised controlled trial[J].Int J Obes (Lond),2009,33(9)：1048-1057.

[7] Barakat R,Pelaez M,Montejo R,et al.Exercise during pregnancy improves maternal health perception：A randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(5)：e1-e7.

[8] Haakstad A H L,Kari B.Exercise in pregnant women and birth weight：A randomized controlled trial[EB/OL].(2011-09-30).https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC21961534/.

[9] Hui A,Back L,Ludwig S,et al.Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomized controlled trial[J].BJOG,2012,119(1)：70-77.

[10]Nascimento S L,Surita F G,Parpinelli M A,et al.The effect of an antenatal physical exercise programme on maternal/perinatal outcomes and quality of life in overweight and obese pregnant women：A randomized clinical trial[J].BJOG,2011,118(12)：1455-1463.

[11]Ramirez-Velez R,Aguilar de Plata A C,Escudero M M,et al.Influence of regular aerobic exercise on endothelium-dependent vasodilation and cardiorespiratory fitness in pregnant women[J].J Obstet Gynaecol Res,2011,37(11)：1601-1608.

[12]Barakat R,Cordero Y,Coteron J,et al.Exercise during pregnancy improves maternal glucose screen at 24-28 weeks：A randomised controlled trial[J].Br J Sports Med,2012,46(9)：656-661.

[13]Price B B,Amini S B,Kappeler K.Exercise in pregnancy：Effect on fitness and obstetric outcomes-a randomized trial[J].Med Sci Sports Exerc,2012,44(22)：2263-2269.

[14]Ghodsi Z，Asltoghiri M.Maternal exercise during pregnancy and neonatal outcomes in Iran [EB/OL].(2012-04-10).http：//www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877042812017107.

[15]Barakat R,Pelaez M,Lopez C,et al.Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects：A randomized controlled trial[J].Br J Sports Med,2013,47(10)：630-636.

[16]Murtezani A,Pacarada M,Ibraimi Z,et al.The impact of exercise during pregnancy on neonatal outcomes：A randomized controlled trial[J].J Sports Med Phys Fintness,2014,54(6)：802-808.

[17]Carpenter E R,Emery S J,Uzun O,et al.Influence of antenatal physical exercise on haemodynamics in pregnant women：A flexible randomization approach[EB/OL].(2015-08-22).https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4546133/.

[18]Barakat R,Pelaez M,Cordero Yaiza,et al.Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia：Randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(5)：649.e1-e8.

[19]李海鸥,周敏.孕期有氧运动对孕妇体成分及分娩结局的影响[J].中国妇幼健康研究,2013,24(2)：178-180.

[20]鲁春兰,禹蕾.孕期有氧运动与妊娠结局的相关性研究[J].中华临床医师杂志,2014,8(22)：63-66.

[21]袁思梅.步行运动对肥胖孕妇妊娠结局的影响[J].护士进修杂志,2015,30(10)：909-910.

[22]夏晖,付爱华,韩鹏.孕期产物联防力储备对产程的影响[J].泰山医学院学报,2004,25(4)：331-332.

[23]American College of Obstetricians and Gynecologists.Exercises during pregnancy and the postpartum period[J].Clin Obestet Gynecol,2003,46(2)：496-499.

[24]O’Neill M E,Cooper K A,Mills C M,et al.Accuracy of Borg’s ratings of perceived exertion in the prediction of heart rates during pregnancy[J].Br J Sports Med,1992,26(2)：121-124.

[25]郎景和.妊娠经典全书[M].长春：吉林科学技术出版社,2009：228-240.

[26]王晨,杨慧霞.早孕期孕妇运动态度和体力活动情况的调查[J].中国计划生育和妇产科,2015,7(1)：54-57.