3D 打印个体化钛网修复上颌骨缺损患者的围手术期护理*

董艳，柏亚玲，陈福权，石照辉，刘雪维

（空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安，710032）

肿瘤切除或创伤等因素造成的全上颌骨缺损，会导致严重面部畸形及发音和进食等功能障碍，需要及时修复[1]。钛网具有良好的组织相容性和可塑性，是上颌骨缺损修复的理想材料。但上颌骨形态不规则，传统手术方法在术中将钛网塑形比较困难、耗时长，出血量大，难以达到理想的外形和功能效果。3D打印技术是基于计算机设计三维模型，运用逐层打印的方式来构造物体模型的技术，通过分析模型进行精密的术前设计、准确的术中控制以及可靠的术后预测[2]，从而达到手术精确，恢复理想的功能与外形的目的。但因颌面部解剖结构复杂，血管丰富，手术涉及呼吸道、口腔、眶周、颅内等，肿瘤切除对外观影响大，手术时间长，术后如发生出血、感染等直接影响疾病的转归，因此，围手术期护理干预至关重要。本科室于2016年8月至2017年7月采用3D打印技术应用于钛网修复上颌骨缺损患者中，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2017年4月在本科室行上颌骨缺损修复的5例患者，其中男3例，女2例，年龄 32～69 岁，平均（51.5±13.16）岁.其中上颌窦癌4例，鼻眶区缺损1例。行Weber－Fengusson入路上颌骨切除后3D打印预成型钛网植入术4例，行3D打印预成型钛网植入术、右侧眶底、上颌骨缺损修复，鼻唇沟瓣眶面部缺损修复，右侧眼球内陷斜视矫正术1例。

1.2 方法

1.2.1 预塑形方法 所有患者行颌面部CT平扫，层厚0.625mm，取患者DICOM数据，利用Mimic软件及镜像和反求技术，在计算机上以健侧上颌骨重塑患侧上颌骨、颧骨及眶区骨质正常形态。将重塑后的患侧数据转换为STL格式后传送至3D打印机打印颌骨树脂模型及患者的肿瘤模型；根据CT扫描显示的肿瘤边界，模拟截骨范围，在树脂模型标记截骨线，然后在模型上对拟植入的钛网进行塑形，以钛网超出骨缺损区域1～1.5cm范围进行修剪，超声震荡清洗后高压消毒备用。

1.2.2 手术方法 经口腔插管全麻生效后，固定在健侧口角消毒皮肤，常规上颌骨切除术切口，按术前设计的截骨范围，行肿瘤扩大切除及上颌骨、颧骨切除术后仔细检查肿瘤已彻底切除，切缘阴性，无明显出血，冲洗伤口，更换器械，适当修剪预成型的钛网后植入，位置对合良好后钛钉固定，术腔内填塞银离子将面部皮瓣复位，逐层缝合。

2 结果

5 例患者手术时间 245～390min，平均（299.28±50.04）min；术中出血 300～1000mL，平均（510.20±210.71）mL；住院时间 11～20d，平均（14.80±3.31）d。其中1例患者术中发生脑脊液漏，1例患者术后发生角膜水肿，经治疗及护理，全部患者康复出院。随访6个月，未见肿瘤复发，颌面部外形恢复良好。

3 讨论

3.1 3D打印个体化钛网修复的优势

上颌骨参与鼻腔、咽腔、眶底的构成，是保持面部美观和视觉、吞咽、咀嚼功能的主要结构[3]。刘秉尧等[4]研究表明，通过3D打印技术对拟植入的钛网进行精确塑形，将个体化钛网植入缺损区域，增加修复缺损的精确度，缩短手术时间。吴昆旻等[5]研究表明，3D打印个体化钛网植入可帮助患者提高对手术和预后的认识，减少住院手术费用，节约医疗资源。以往行颌骨切除手术，患者往往因为担心颌面部畸形拒绝手术，3D打印技术的应用使医护人员可以利用颌骨树脂模型及肿瘤模型，对患者进行宣教，形象直观，增强患者治愈的信心。

3.2 护理

3.2.1 术前护理

3.2.1.1 术前准备 ①协助拟行上颌骨缺损修复的患者完善术前常规检查，如血常规、血凝、术前感染4项、肝肾功能、胸片、心电图、肺功能、导航CT、磁共振等。术前1d剪鼻毛，剃胡须，清洁面部皮肤，常规配红细胞6U，血浆600～800mL。因围手术期高血压、血糖异常明显增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合等并发症的发生率[6－7]，对伴有如高血压、糖尿病的患者，尽量将血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下；本组1位患者术前血压高达175/100mmHg，餐后血糖16.2mmol/L，经及时处理，将血压、血糖控制在目标值后，未出现出血及伤口延期愈合的情况。因肿瘤累及颌面部，压迫神经引起疼痛、肿胀等，容易影响患者进食导致营养不良。术前使用营养评估表[8]对患者进行营养筛查。必要时请营养科会诊，如存在重度营养不良给予经口营养或静脉营养支持。本组有1例患者术前血红蛋白63g，给予红细胞4U输注，静脉营养支持治疗后，复查血红蛋白97g，术后伤口愈合良好。

3.2.1.2 心理护理 因手术范围广、创伤大，加之患者担心术后进食、语言、容貌受影响，往往存在紧张、焦虑情绪[9]。本组5例患者均出现不同程度焦虑、紧张、抑郁情绪。护理人员参与医生查房和术前讨论，共同制订治疗及护理方案，及时了解患者的想法和顾虑，和手术医生一起利用3D打印的钛网及肿瘤模型对患者进行健康教育。1∶1的仿真结构可使患者或家属更快了解手术过程及预后情况，了解3D打印预塑形钛网修复的优势，从而增强治愈疾病的信心。文献报道[10]，3D模型的使用使术前与患者的沟通变得容易，患者对病情、手术方案的理解会明显提高。对有抑郁倾向及失眠的患者，请精神科会诊，及时药物干预，使患者以良好的心理状态接受手术。本组有3例患者围手术期出现失眠，给予艾司唑仑片1mg晚睡前口服后睡眠质量改善，情绪稳定，积极配合治疗。

3.2.1.3 预防口腔感染 因该手术自唇龈入路，口腔内创面大，加之术后张口受限，口腔自洁能力下降，加大创口感染的风险[11]。 徐丽丽[12]等研究表明，0.5%聚维酮碘溶液的抗菌谱较广，对白色念珠菌、屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌均表现较好的抑菌效果。术前3d指导患者使用软毛牙刷刷牙每天2次，0.5%聚维酮碘溶液餐前后漱口，减少口腔内细菌繁殖。

3.2.2 术后护理

3.2.2.1 病情观察 保持呼吸道通畅、防止创面出血及感染是上颌骨修复术后病情观察的重点。术后严密观察患者的生命体征变化，床旁备负压吸引器，及时吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。6h后协助患者取半卧位，嘱患者将口内分泌物吐入固定容器内，以便观察出血量。给予额部冰袋冷敷24h，减少局部充血及伤口渗血。保持面部伤口清洁、干燥，观察鼻腔及面部敷料渗血、渗液、口底黏膜肿胀、口内术区渗血、伪膜生长及有无移植物外漏等情况。嘱患者尽量避免咳嗽、打喷嚏、低头用力等，保持大便通畅。本组1例患者术中出血约1000mL，术后给予红细胞2U，血浆200mL输注。面部伤口敷料拆除后，常规用棉签蘸生理盐水清洁创面后给予红霉素软膏涂抹，每日3次。每班观察面部皮瓣颜色，如出现局部皮瓣颜色苍白或青紫，考虑皮瓣血供不足应及时通知医生处理。本组1例合并糖尿病患者给予表皮生长因子凝胶涂抹后，伤口如期愈合。

3.2.2.2 口腔护理 因口内创面大，且咀嚼、吞咽功能下降，食物残渣易潴留引起术腔感染，口腔护理能有效清除口腔内异物、食物残渣，保持创面清洁，防止创口感染[8]。给予口腔护理每日3次，具体方法为：先使用注射器以生理盐水对口腔进行冲洗，冲洗顺序为颊部、龈沟、牙齿间，用双氧水棉球擦拭齿面后再用盐水冲洗，最后用0.5%聚维酮碘溶液含漱；鼓励患者每日饮水量1000mL以上，达到清洁口腔作用。本组5例患者中无1例发生口腔感染。因术腔填塞银离子纱条，鼻腔堵塞，患者张口呼吸容易引起口咽部干燥感，可给予雾化吸入、薄荷含片或口部盖湿纱布，以减轻不适。

3.2.2.3 眼部护理 因手术自眼睑下缘及唇龈入路，术后眼睑肿胀，眼部分泌物增多，白天用生理盐水棉签将分泌物清除后给予妥布霉素滴眼每日3次，夜间给予红霉素眼膏涂抹，防止眼部感染。本组1例患者术后出现角膜水肿、溢泪，给予50%葡萄糖注射液每日4次滴眼，5d后水肿消退。邵玉妹[13]等研究表明，50%葡萄糖注射液为高渗液，局部应用有脱水作用，能快速消除角膜水肿，促进角膜组织脱水并恢复正常厚度。观察患者视力及术侧眼球活动情况，有无眼痛、眼胀、眼球内陷及复视等情况，发现异常及时通知医生处理。

3.2.2.4 疼痛护理 因手术创面大，术腔填塞纱条，加之口腔颌面部血管和淋巴管丰富，筋膜间隙多，组织疏松，术后常发生水肿，这些因素均可加剧患者颜面部疼痛。术后给予糖皮质激素可有效减轻局部组织水肿，常规给予地塞米松10mg静脉注射每日1次，连用3d后剂量改为5mg。术后定期复查血常规、肝肾功离子五项。观察患者有无血糖升高、胃部不适、呃逆、乏力、腹胀等症状。本组1例患者术后颜面部肿胀明显，加用迈之灵300mg每日口服2次，5d后肿胀明显减轻；1例患者腹胀、食欲差，给予吗丁啉10mg每日3次口服后症状缓解。护理人员向患者解释疼痛发生的原因，指导患者采用深呼吸、听音乐等方法缓解焦虑情绪；每4h采用长海痛尺评估患者的疼痛情况。本组3例患者术后评分达到了4～5分，分别使用塞来昔布200mg每日2次口服，氨酚羟考酮330mg每日3次口服，未出现阿片类药物的不良反应如恶心、便秘、尿潴留等。经综合干预后，3例患者疼痛评分1～2分，镇痛效果满意。

3.2.2.5 营养支持 上颌骨缺损修复患者术后张口、吞咽、咀嚼功能均受到影响。饮食以营养丰富的温凉流食为宜，少食多餐，鼓励患者以健侧进食，必要时采用吸管或针管注入。护理人员每日评估患者进食量，适当给予静脉营养支持，以补充能量需要。

3.2.2.6 脑脊液鼻漏及颅内并发症的观察 肿瘤侵犯颅底骨壁或硬脑膜可致脑脊液漏。术后观察鼻腔分泌物，出现大量水样分泌物且持续不断，应进一步做葡萄糖定量分析判断脑脊液漏。本组1例患者术中出现脑脊液漏，发现后及时行脑脊液漏修补术。术后严格半卧位休息1周，观察患者瞳孔、意识，注意是否有发热、头痛、呕吐、颈项强直等症状；遵医嘱给予头孢曲松钠2g、甘露醇125mL静脉输液，每日2次；保持大便通畅，避免低头用力、咳嗽、打喷嚏等，防止颅内压增高引起脑脊液漏；记出入量，隔日监测离子五项确保水电解质平衡，10d后患者痊愈出院。

3.2.2.7 防止下肢深静脉血栓 本组患者全部为恶性肿瘤患者，术前营养状况差，手术时间长（5例患者平均299min），术中失血量大，血液高凝，术中制动时间长使血流缓慢，加之麻醉使下肢静脉扩张瘀血，下肢深静脉血栓发生的风险增加[14]。术前使用CAPRINI评分量表[15]对患者进行血栓风险评估，本组5例患者CAPRINI评分均大于5分。术前指导患者每日下床活动时间大于4h，对患者进行腿围测量，选择大小合适的压力梯度弹力袜予术中使用，术后白天穿弹力袜，每晚脱弹力袜后用热水浴足；手术当日指导患者每30min在床上做下肢主动运动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿、踝关节的旋转运动等；为患者制订分阶段的活动及进食目标，并将其作为交班的重点内容，如术后第1天下床活动时间＞1h，术后2～3d达到2h，以后逐渐增加至每日3～4h；评估患者输液量及进食量，鼓励患者每日饮水量达1000～1500mL以上，经实施以上措施，5例患者均未发生下肢深静脉血栓。

3.2.2.8 术后张口功能锻炼 上颌骨缺损修复患者术后1周需进行张口训练，使用开口器协助患者张大口腔，每次20min，每日 3次，防止张口困难。同时鼓励患者做张口、伸舌、鼓腮、叩齿、嚼口香糖等，防止肌肉萎缩。本组5例患者出院时张口均能达2指及以上。

4 小结

采用3D打印个体化钛网修复上颌骨缺损时术前需要护理人员配合医生做好疾病控制，预防口腔感染，做好心理护理，术后做好呼吸道管理，口腔、眼部及疼痛护理，防止创面出血及感染，预防脑脊液漏、颅内感染及下肢静脉血栓，可确保患者顺利康复。