高龄经产妇妊娠管理临床护理路径的构建*

梅碧琳,邓军燕,何婉珠,邓惠茹

（广东医科大学附属第三医院，广东佛山，528318）

妊娠管理是保障母婴健康的关键。随着国内“二孩”政策的全面开放，妊娠分娩人数大幅上升[1]。其中高龄经产妇再生育人群激增、结构复杂、疾病谱多元化、妊娠合并症增加，导致临床产科护理管理风险加大[2－3]。传统的妊娠管理模式存在早孕建卡率低、系统管理率低下、管理服务措施落实不到位等弊端，使高龄经产妇妊娠风险进一步加大[4]。制订适于高龄经产妇妊娠管理的新模式，对高龄经产妇妊娠实施规范化的系统管理、降低其妊娠风险以保障母婴健康具有重要的意义。临床路径是临床上针对某个病种，通过建立医护人员必须遵循的标准化的诊疗模式，使患者依照该模式接受诊疗和护理的一种工作方法[5]。 研究显示[5－6]，临床护理路径可使护理行为更加规范，减少患者并发症、降低医疗费用，提高医患的满意度，在临床逐渐得到应用。目前，国内对高龄经产妇妊娠管理临床护理路径的研究较少，为此本研究在参考文献和回顾医院信息化系统中 “高龄经产妇妊娠实施管理”状况的基础上，采用德尔菲法（Delphi）初步构建了 “高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”，现将方法及结果报道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究核心小组

成立以护理部、妇产科科主任、护士长、主管医生及责任护士等6名医疗护理专家 （其中正高职称1名，副高职称4名，中级职称1名）为主要成员的小组。该小组主要任务是根据专家入选标准确立专家库，编制专家函询问卷，并对专家提出的意见和结果进行整理和统计、分析。

1.2 进入路径标准

①到达预产期时孕妇年龄≥35周岁；②第2次或以上妊娠的产妇；③既往身体健康，无全身性、遗传性疾病；④无心理、精神疾病。

1.3 初步编制高龄经产妇妊娠管理临床护理路径草案

2016年11月，研究核心小组通过医院信息化系统回顾本院2016年7月至10月所有符合入选标准的高龄经产妇病历92份，使用随机数字法随机抽取50%的病历46份，从中提取患者基本情况、诊疗护理项目（包括医嘱项目和非医嘱项目，主要为高龄经产妇妊娠管理各阶段的诊疗、护理项目）的管理状况及存在问题，参考卫生部颁发的《临床路径管理指导原则（试行）》[7]、《妇产科护理学》[8]和2001年至2016年部分关于临床路径和高龄产妇诊疗与护理方面的相关文献[5－6，9－14]、尤其是以循证为基础的系统评价性文献[5－6，12－14]作为构建“高龄经产妇妊娠管理的临床护理路径”的参考依据，以时间为横轴，项目为纵轴，初步编制了“高龄经产妇妊娠管理的临床护理路径草案”。时间分别为“确认妊娠至孕11周内、孕11周至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”4个阶段；项目分别为“病史收集、体格检查、其他检查（包括专科检查及常规检查）、护理措施”4个模块共72个项目，每个阶段最后附有“异常情况”及“护士签名”。

1.4 Delphi法确立高龄经产妇妊娠管理临床护理路径

1.4.1 咨询专家的入选标准 专家遴选遵循代表性和权威性原则，入选标准包括：①在三级甲等医院就职（包括综合性医院或妇幼专科医院），有丰富的妇产科临床（或教育）经验；②具有中级或以上技术职称；③临床工作（或教育）15年或以上；④具有大专或以上学历；⑤自愿参与本研究。最终选取了省内两家三级甲等医院（1家综合医院和1家专科医院）10名专家进行“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”函询。其中男3名，女7名，年龄32～58 岁，平均(42.80±10.61)岁；工作年限 15～36年，平均(22.40±9.59)年；产科主任医师1名，副主任医师2名，主任护师2名，副主任护师3名，主管护师2名；本科及以上学历7名，大专3名。

1.4.2 专家函询的方法 于2016年12月，采用电子邮件发送的方式进行两轮专家互动咨询，每轮间隔1～2周。内容包括：①介绍本次研究的背景、目的、填表说明及要求；②专家情况调查表：包括专家一般资料（年龄、学历、职务、职称、从事临床工作年限）；③专家对函询内容（问卷主体，即高龄经产妇妊娠管理的临床护理路径草案），问卷采用判断依据、熟悉程度、集中程度3个部分进行评价。其中判断依据采用专家判断系数(determination coefficient，Ca)描述，按大、中、小 3 个等级进行评价，依次为理论分析，实践经验，参考文献，主观判断；熟悉程度采用熟悉系数(familiar coefficient，Cs)）描述，按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉5个等级进行评价[15]。专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性评分进行评价，按条目和内容的重要程度以Likert 5级评分法评分：1～5分分别为不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要进行评价[16]。同时附有备注栏，专家可提出修改或增删意见。

1.4.2.1 第一轮专家函询 第一轮函询发出问卷10份，回收10份，有效率为100.00%。专家对初步形成的 “高龄经产妇妊娠管理的临床护理路径草案”进行评价。函询条目72个条目中，同意率100.00%的条目共65条(90.27%,65/72)，以同意率在75.00%以上的条目给予保留，其余7条同意率在85.00%－87.50%之间。根据6位专家的建议，将原来孕11周内和孕11周至13+6周合并为确认妊娠至13+6周，增加了2个条目，分别是孕14周至27+6周其他检查中“75g口服葡萄糖耐量试验”和孕28周至分娩其他检查中“34周做无刺激胎心监护,每周复查1次”。即由原来的“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径草案”的“确认妊娠至孕11周内、孕11周至 13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”4个阶段，改为“确认妊娠至13+6周（31个项目）、孕14周至27+6周（21个项目）、孕28周至分娩（22个项目）”3个阶段；项目由病史收集、体格检查、协助检查、护理措施”4个模块的72个条目增加至74个条目，形成了“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径方案”。

1.4.2.2 第二轮专家函询 第二轮函询发出问卷10份，回收10份，有效率为100.00%。专家对形成的“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径方案”进行评价。同意率100.00%的条目共72条(97.30%,72/74)，有 2个条目同意率均为 87.84%（65/74）；咨询后所有专家对方案具体内容没有异议，但修改了2个条目的文字表达形式，即将原来 “确认妊娠至13+6周”中的病史收集模块的条目“既往用药史及目前用药”、“体重”分别改为 “用药情况”、“体重（包括增长速度）”，最终形成“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”，包括以时间为横轴（分为3个阶段），纵轴4个模块的74个条目（见表1）。妊娠过程中如有流产、出血、早产等属于变异情况，则退出本路径。

1.5 统计学分析方法

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数、百分比进行描述；计量资料采用均数、标准差进行描述。①专家的积极程度采用专家咨询表有效回收率和提出建议的专家所占比率表示，70%以上的回收率可视为很好的调查标准[17]。②专家权威程度采用权威系数（authority coefficient，Cr）表示，一般由专家对方案做出判断的依据和专家对问题的熟悉程度两个因素决定，包括专家判断系数 (determination coefficient，Ca)与专家熟悉系数(familiar coefficient，Cs)，Cr=（Ca+Cs）/2。一般认为Cr＞0.70为可接受信度,Cr＞0.8则表示专家对内容的选择有较大把握[15]。③专家的协调程度采用Kendall's协调系数（W），其反映全部专家对全部条目评价结果的一致性程度，该系数采用非参数检验中k个相关样本检验进行分析，检验水准 α=0.05[18]，协调系数大，经检验后具有显著性（P＜0.05），说明专家意见协调程度好，一致性高。④专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性评分，采用（均数与标准差描述）进行评价，均数取值越大代表对应的条目重要性越高[16]。

2 结果

2.1 专家的积极程度

两轮专家的回复率均为100.00%，两轮咨询提出建议的专家分别为 60.00%（6/10）和 20.00%（2/10）。

2.2 专家的权威程度

两轮专家的熟悉程度系数均为0.90，判断依据系数均为0.80，权威系数均为0.85。

2.3 专家的集中程度

两轮函询条目的重要性均数和标准差分别为2.60～4.05 分 （标准差 0.34～0.94） 和 3.91～4.13 分（标准差 0.26～0.60）。

2.4 专家的协调程度

两轮函询条目的协调程度见表2。由表2可见，两轮调查结果总Kendall协调系数(W)分别为0.441和0.592，均P＜0.001，差异有统计学意义。

3 讨论

临床护理路径的设计必须是医疗护理工作者经验的合理综合以及循证医学证据的利用[9]。病例的医嘱、护理记录是临床工作真实、准确的反映。本研究借助于医院信息化管理系统，对医院以往高龄经产妇妊娠各阶段的诊疗、护理项目的管理现状及其存在问题进行调查，同时参 考相 关文 献[5－6,10－14]，作为构建临床护理路径的参考依据；并经过两轮专家函询，初步构建了“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”。要建立高龄经产妇妊娠管理临床护理路径，必须确立每个阶段应执行的诊疗护理项目。本临床护理路径建立过程，注重时间的管理，并突出经产妇妊娠期管理应关注的临床问题。因此，依据专家的意见、结合妊娠管理的关键节点，将“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”的时间节点分为“确认妊娠至 13+6周、孕14周至 27+6周、孕 28周至分娩”3个阶段；妊娠管理的临床问题归纳为“病史收集、体格检查、其他检查、护理措施”4个模块（共74个条目），以便引导医务人员有顺序地开展临床工作，减少随意性及浪费。

表1 高龄经产妇妊娠管理临床护理路径

表2 两轮函询条目的协调程度

3.1 函询专家代表性及函询结果可靠性分析

在本临床护理路径制订过程中，函询专家均选自三级甲等医院的妇产科，专家专业知识及临床经验丰富，代表性较好。两轮专家的回复率均为100.00%，两轮函询提出建议的专家分别为60.00%（6/10）和 20.00%（2/10），提示专家参与本研究的积极性较高，意见一致。两轮参与函询专家的熟悉程度系数均为0.90，判断依据系数均为0.80，权威系数均为0.85，显示本研究具有较好的权威性，为函询结果的可靠性提供了保证。专家对两轮函询条目的重要性均数分别为2.60～4.05分和3.91～4.13分。两轮专家咨询，专家意见的协调系数（W）分别为0.441和0.592，均P＜0.001，差异有统计学意义，表明专家函询意见较为集中，协调程度较好，函询结果可靠。

3.2 构建高龄经产妇妊娠管理临床护理路径的意义

妊娠是一个复杂的生理过程，孕妇在妊娠期间需进行一系列生理调整，以适应胎儿在体内的生长发育和本身的生理变化。妊娠分为3个时期，每3个月为1个时期。怀孕头3个月(12周)为孕早期，是胚胎发育的初期，至第4个月起(13～28周)为孕中期，28周之后为孕晚期[8]。在这个相对漫长的生命孕育过程中，孕期妇女的生理变化保持在一种动态平衡中。由于高龄女性生育能力以及生育相关的机体状况处于下降状态。同时，受环境污染、心理压力等多种危险因素的影响，使病理妊娠、妊娠合并症、并发症的发病率明显升高，不良妊娠结局的发生率明显上升[19]。孕妇的职业、营养状态、月经史、孕产史、既往史、家族史、个人史、手术史（特别是妇科手术史）、服药情况及身体的功能状态，尤其重要脏器（心、肺、肝、肾等）、生殖系统的结构功能、心理健康状况等，对母婴健康均有重要的影响[20－21]。本研究根据妊娠早、中、晚 3 个时期的特点，最终将妊娠划分为 “确认妊娠至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”3个阶段，详细列出了每个阶段护理管理的具体项目，包括“病史收集、体格检查、其他检查、护理措施”共74个条目，项目全面而且有预见性，可减少个人疏漏或处置不当。例如，在妊娠早期，除了应收集孕妇的一般社会资料外，应明确孕妇的生殖器发育是否有畸形，确定是否宫内妊娠，预防流产，同时应排除是否合并感染肝炎、梅毒、艾滋病等；在妊娠中晚期，应重点加强对常见并发症监测，如妊娠高血压综合征、孕期出血、胎膜早破、早产等，结合全程进行妊娠风险评估，以便及时识别异常妊娠。路径中融入了心理护理、健康教育，对降低妊娠并发症的发生，提高母婴身心健康具有重要的现实意义。

4 结论

本研究构建的“高龄经产妇妊娠管理临床护理路径”，经统计分析函询结果可靠，专家的积极程度、权威程度、协调程度及集中程度均较高，为临床开展规范、科学的高龄经产妇妊娠管理提供了理论依据。本路径将妊娠划分为“确认妊娠至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”3个阶段，包括“病史收集、体格检查、协助检查、护理措施”4个模块共74个条目，该路径有利于对高龄经产妇妊娠实施规范化的系统管理，降低其妊娠风险，保障母婴健康。