手机移动教育对中青年高血压脑出血术后出院患者独立生活能力的影响*

万忠琴，段洋洋，龙发青，代鸣明，苏庆杰（海南医学院第二附属医院，海南海口，570311）

随着社会的发展，人们生活方式的改变，高血压脑出血的发病率逐年增加，且明显趋于年轻化[1－2]。高血压脑出血后病死率高达40%～60%，通过手术治疗可使病死率降至28%～30%[3]，因此开颅手术是目前治疗高血压脑出血最有效和常用的方法。但因开颅术会无法避免地影响患者和/或破坏大脑神经系统的完整性，出现不同程度的神经功能障碍或机体功能障碍，影响了患者的独立生活能力，导致术后部分患者出现不同程度的抑郁情绪，进而影响疾病后期治疗及患者生活质量[4－5]。中青年是社会和家庭的中坚力量，一旦发生高血压性脑出血，并以此丧失独立生活能力，将给家庭和社会带来沉重的负担。帮助和改善中青年高血压性脑出血患者出院后独立生活能力，对提高患者及其家人的生活质量具有积极意义。目前，对出院后患者实施的延续性护理，主要是采用电话随访、集中授课等方式，存在时间、地点的制约，影响了健康教育的效果。基于手机平台的移动教育，真正实现了时间和地域上的突破，并且不断拓展着健康教育的深度和广度[6]。 袁惠萍等[7]采用手机移动教育对 PICC 带管出院患者实施干预，提高了患者导管相关性血栓预防知识水平，改善其导管相关性血栓预防信念，促进其导管相关性血栓预防行为，为治疗顺利进行提供保障。当前，采用手机移动教育对高血压脑出血术后出院患者实施延续护理的相关研究较少。为探讨手机移动教育对高血压脑出血术后出院患者的应用效果，本研究采用手机移动教育方式对该类患者实施干预，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年12月在本院住院行开颅手术治疗的高血压脑出血患者60例。纳入标准：①符合高血压脑出血的诊断标准[8]，并且为初发病例，行开颅手术；②年龄 18～59岁；③出院时意识清楚，有一定的理解和阅读水平；④美国国立卫生院神经功能缺损评分量表（national institutes of health stroke scale， NISS）[9]得分＜15 分；⑤患者及其家属知情同意。排除标准:①术后出现严重并发症；②认知功能障碍者。按手术先后次序编号，根据随机数字表法，将60例行开颅手术的高血压脑出血患者随机分为实验组和对照组，每组各30例。实验组患者中，男21例，女9例，年龄24～58 岁，平均（35.68±2.64）岁。 NIHSS 评分 4～6分，平均（3.6±0.5）分；高血压病史 1～30 年，平均（5.52±1.27）年；文化程度：初中及以下 21 例，高中及以上9例。出血部位：壳核17例，丘脑10例，小脑2例，皮层下1例。对照组患者中，男25例，女5 例，年龄 22～58 岁，平均（35.40±2.25）岁。 NIHSS评分 4～6 分，平均（3.5±0.3）分；高血压病史 2～30年，平均（5.67±1.19）年；文化程度：初中及以下 22例，高中及以上8例。出血部位：壳核14例，丘脑12例，小脑2例，皮层下2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已报医院伦理委员会并获批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 住院期间的功能训练 术后患者生命体征稳定后开始进行关节和肌肉康复锻炼，训练以床上的翻身、髋部摆动过渡到躯干移动，同时进行肢体伸张、肌肉收缩运动；指导家属6～10次/日按摩患者患肢，并进行曲肘、摇腕等，以促进患肢的局部血液循环。进入康复期后，进行以下的肢体功能康复训练，①床上活动：指导患者进行前后移动、侧身移动的练习；指导患者家属帮助患者进行主动运动、被动运动。②坐位平衡练习：首先进行静态平衡练习，即指导患者坐于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定；静态平衡完成好后，进行动态下的平衡练习，即让患者去取不同方向、高度的物品或转移物品，距离由近渐远。③站位平衡练习：首先进行静态站立位练习，即患者用下肢支撑体重保持静态站立位，然后指导患者独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展等动作。④日常生活活动训练：包括穿衣、进食、排泄、清洁、如厕、步行和上下楼梯训练等。⑤语言训练:鼓励家属与患者进行对话，包括问患者简单的问题，给患者听音乐及进行认人、认数等训练。训练遵循循序渐进的原则。锻炼时间选择在早上6∶00 am～7∶00 am，下午 2∶00 pm～4∶00 pm、7∶00 pm～9∶00pm，目的是减少血压等因素对病情的影响。30～40 分钟 ／次，2 次 ／天。

1.2.1.2 心理护理 本组患者均为中青年患者，患病后情绪极为消沉悲观。术后及时将手术状况以及可能出现的问题告知患者及其家属，并告知功能训练对康复的意义，嘱患者要保持积极乐观的心态，积极进行康复训练才能争取达到理想的治疗效果。

1.2.1.3 出院后的延续护理 患者出院前，由责任护士向患者及家属讲解康复训练的重要性，嘱家属督促患者进行功能锻炼，并告知科室的咨询电话号码。患者出院后每2周1次进行电话随访，主要是了解患者进行功能锻炼的情况，如患者在训练过程中遇到问题，都可以通过电话向医护人员进行咨询，同时医护人员给予指导；每个月1次集中授课，活动前电话通知患者及其家属参加，并告知时间、地点，内容主要包括情感和信息方面的支持，邀请医生或资深护士向患者及其家属介绍高血压脑出血疾病的相关知识以及康复锻炼对疾病康复的意义，让患者认识到康复训练对日常生活能力恢复的意义，明确疾病康复是个缓慢的过程，使患者能以主动积极的心态进行康复训练；邀请康复效果较好的患者现身说法，请他们与患者分享康复训练的经验，增强患者继续进行康复训练的信心和行为。干预时间共3个月。

1.2.2 实验组 患者住院期间和出院后的护理措施与对照组相同，出院后在此基础上增加手机移动教育方式，具体方法如下。

1.2.2.1 成立干预小组 小组人员共5名。医生1名，主要是对制订的疾病治疗相关健康教育内容进行审校，并对患者提出的与疾病治疗相关问题进行答复；治疗康复师1名，主要是对制订的疾病康复相关健康教育内容进行审校，并回答患者关于康复训练相关的问题；1名专科护士，负责建立健康管理档案，进行相关康复训练宣教；1名具有一定网络通信技术的护士，负责二维码制作及微信群维护；组长由护士长担任，主要负责制订健康教育计划和人员分工，并检查计划完成情况。

1.2.2.2 制作二维码 小组人员根据本院和患者的实际情况制作图文并茂、简单易懂的高血压脑出血术后出院患者康复训练课件，课件内容包括高血压脑出血疾病的介绍、康复训练、治疗护理3方面内容，并将课件生成二维码。根据康复训练内容设计 《高血压脑出血术后出院患者康复训练记录单》并制作成手机电子版，记录单内容包括每天进行的坐位和站位平衡、穿衣、进食、排泄、清洁、如厕、步行、上下楼梯和语言训练等10个项目，每个项目有“是”和“否”2个选项，每个项目回答“是”得10分，总分100分。

1.2.2.3 干预方法和内容 建立微信群，出院前邀请患者及其家属加入微信群，并教会其使用方法。患者出院后，研究小组将康复训练健康教育内容上传至微信群，患者及其家属可自行下载阅读；患者之间通过微信群进行经验分享；研究小组人员通过微信群，解答患者提出的问题。小组人员每2周进行微信随访，时间为周三、五下午4:30pm～5:30 pm，主要内容是了解患者康复训练的情况；对患者在微信中传递的不正确信息，给予纠正；解答患者提出的问题。患者或家属根据患者每天康复训练情况，在手机微信上填写《高血压脑出血术后出院患者康复训练记录单》，填写完后，点击提交，系统会自动生成得分，每月研究小组人员对患者得分进行统计并分析其存在的问题；将其存在的问题和正确的处理方法上传至微信群。干预时间共3个月。

1.3 观察指标

两组患者出院前和出院3个月后，采用功能独立能力评价量表[10]（functional independence measure，FIM）对患者独立生活能力进行测评。该量表由美国物理医学与康复学会制订，共包括括约肌控制能力 （2个条目）、自我照顾能力（6个条目）、行动能力（2个条目）、转移能力（3个条目）、社会认知能力（3个条目）、交流能力（2个条目）6个维度，18个条目。每个条目赋值为1～7分，评估分为2类，需要帮助与不需要帮助，其中需要帮助者得分范围在1～5分，不需要帮助者得分范围在6～7分。总分为18～126分，得分越高表示患者的独立生活能力越强，18分为完全依赖；19～35分为极重度依赖；36～53分为重度依赖；54～71分为中度依赖；72～89分为轻度依赖；90～107分为有条件性独立；108～125分为部分独立；126分为完全独立。量表 Cronbach’s α 系数为 0.95。本研究量表Cronbach’s α 系数为 0.90。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.058为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院前两组患者独立生活能力得分比较

出院前两组患者独立生活能力得分比较见表1。从表1可见，两组患者出院前独立生活能力得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 出院前两组患者独立生活能力得分比较 （分，±s）

表1 出院前两组患者独立生活能力得分比较 （分，±s）

项目括约肌控制能力自我照顾能力行动能力转移能力社会认知能力交流能力总分实验组（n=30）4.47±0.68 18.58±2.72 4.52±0.72 6.02±0.91 6.82±1.14 5.08±0.66 45.49±6.63对照组（n=30）4.42±0.72 18.72±2.62 4.56±0.85 6.07±0.94 6.91±1.14 5.10±0.68 45.78±6.95 t P 1.206－1.534－1.087－0.528－0.764－1.831－0.569 0.232 0.113 0.321 0.739 0.632 0.064 0.714

2.2 出院后3个月两组患者独立生活能力得分比较

出院后3个月两组患者独立生活能力得分比较见表2。从表2可见，出院后3个月，除了括约肌控制能力外，实验组患者自我照顾能力、行动能力、转移能力、社会认知能力和交流能力得分均高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 出院后3个月两组患者独立生活能力得分比较 （分，±s）

表2 出院后3个月两组患者独立生活能力得分比较 （分，±s）

项目括约肌控制能力自我照顾能力行动能力转移能力社会认知能力交流能力总分实验组（n=30）8.67±2.13 28.86±3.72 8.82±1.62 12.46±1.61 12.24±2.24 11.28±1.86 82.33±13.18对照组（n=30）7.72±1.62 20.32±2.82 6.18±1.08 8.14±1.14 8.84±1.20 8.84±1.28 60.04±9.14 t P 0.713 2.592 5.345 2.661 3.136 6.326 15.745 0.672 0.014＜0.001 0.011 0.003＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 提高中青年高血压脑出血术后出院患者独立生活能力的意义

脑出血是临床高血压患者常见的一种并发症，约35%的高血压患者会发生脑出血[11]。由于术前血肿压迫周围脑组织，引起脑缺血甚至脑梗死；手术无法避免地影响和／或破坏患者大脑神经系统的完整性，导致一部分患者出现偏瘫及韧性下降等症状[12]，严重影响高血压脑出血术后患者的独立生活能力。中青年患者在社会和家庭承担着重要的责任，患病后特别是行动受限和语言功能障碍等影响患者的生活和与人交往的能力，导致出院后的患者容易出现抑郁、悲观等情绪，严重影响其康复训练的积极性和坚韧性，从而阻碍疾病的康复，因此，提高中青年高血压脑出血术后出院患者独立生活能力对其术后恢复、回归社会等具有积极的意义。

3.2 手机移动教育可提高中青年高血压脑出血术后出院患者独立生活能力

高血压脑出血术后患者，早期进行肢体被动和主动运动，可获得独立运动或部分独立的生活能力，但因疾病康复进程较慢，出院后仍需继续进行康复锻炼，以促进患肢功能的恢复和患者独立生活能力。保持康复锻炼的坚韧性和乐观程度对保证患者康复锻炼效果具有较大的促进作用。延续性护理模式是将护理服务延续至患者出院后，帮助患者及其家人应对出院后面临与疾病相关的健康问题，提高患者康复治疗依从性，有利于患者早日康复[13]。目前，延续性护理主要包括电话随访、集中授课、家庭随访等形式，其中电话随访和集中授课是当前常用的延续性护理方法，可提高出院患者治疗依从性，提高其康复锻炼的效果，但患者对电话随访和集中授课的内容不能完全掌握和全部记住，或因理解能力、文化程度影响，对健康教育内容理解错误，导致患者按照错误的方法进行训练，并且电话随访、集中授课存在教育时间的制约，这些均影响健康教育的效果；家庭随访是随访人员给予患者及其家属正确康复锻炼方法的指导，避免患者功能锻炼的盲目性，但花费的人力、物力及时间较多，在护理人力资源紧张的情况下，较难广泛开展。目前，手机的普及率非常高，并且携带方便，操作简单，随时随地可用，手机移动教育突破时间和空间限制，使教育功能得到扩展，提高了教育的效果[6，14]。本研究将高血压脑出血术后康复训练的多种信息形式进行综合融合，采用手机移动教育方式对实验组患者进行干预，结果显示，实验组患者独立生活能力总分及自我照顾能力、行动能力、转移能力、社会认知能力和交流能力得分均高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，采用手机移动教育可提高高血压脑出血术后出院患者独立生活能力，并且其效果优于采用传统的延续性护理方法。分析原因如下，本研究采用的手机移动教育方式，通过微信及时知道和反馈患者在康复训练中的问题，对于采用语言描述不清的关键问题，通过微信传送图片、视频的方式，使护士能直观清晰地将患者遇到的问题了解清楚，而患者也可以通过护士发过来的健康教育图片、视频，直观清晰地明白解决问题的方法，起到事半功倍的效果。护士通过对《高血压脑出血术后出院患者康复训练记录单》结果的分析，能动态掌握患者康复锻炼效果的变化情况，及时调整健康教育方法，有的放矢对患者康复训练进行指导，保证了健康教育的有效性；同时患者家属通过记录单中的结果，了解患者在康复训练中的不足，并加强和督促患者进行改正，降低了患者进行功能锻炼中发生错误的可能性，提高了功能锻炼的效果。手机移动教育打破了教育空间、时间的制约，建立的二维码和微信群，使患者康复训练相关知识的学习平台和学习环境是移动的，患者及其家属可直接获得正确的和权威的康复训练信息，使功能锻炼方法准确和科学 ；通过微信群，患者之间、医护患（家属）之间能实现实时互动，患者存在的心理问题，通过微信群里病友间的鼓励，得到有效的缓解，从而增强康复训练的信心，强化了康复训练的主观能动性；患者通过微信也感受到家人和朋友对自己的关切之情，从而提高对家庭和社会的责任感。本研究还发现，两组患者括约肌控制能力得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能与高血压脑出血术后患者括约肌控制能力的恢复时间较长、康复较慢有关，以后将继续加强其远期效果的观察。

4 结论

随着人们生活方式的改变，中青年高血压脑出血的发病率逐年增加，而这类患者术后往往需较长时间的恢复，出院后仍需进行长期的康复锻炼，便携、及时、有效和针对性强的延续性护理教育方式对提高患者康复训练效果具有较大的促进作用。本结果表明，通过手机移动教育可促进高血压脑出血术后出院患者康复锻炼的效果，从而提高患者独立生活能力。由于手机普及性高，携带方便，随时随地可用，因此手机移动教育值得在延续性护理中推广应用。