高龄结直肠癌患者术后心脏并发症的临床分析

张 永，郭新海，赵臣银，吴旭辉，赵罕胤，丁朦燕，邵水丰

(舟山医院，浙江 舟山 316000)

近年来，结、直肠癌的发病率有逐年增高的趋势，且随着全世界人口老龄化问题日趋严重，高龄结直肠癌患者所占比重越来越高[1]。高龄患者的心脏功能储备进行性丧失，常合并高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病，当生理处于应激状态时,生理储备功能受限就会表现出来，是引起围手术期死亡和各种并发症的重要因素之一。所以高龄患者接受结直肠癌手术的风险比较大，易出现心脏并发症。本文对我院70岁以上高龄结直肠癌患者术后发现心脏并发症24例进行分析，现报告如下。

一、临床资料

1.一般资料。收集我院自2014年9月至2017年9月间共收治经病理证实70岁以上结直肠癌术后发现心脏并发症患者24例，其中男性13例，女性11例。年龄70-85岁，平均76.95岁。其中结肠癌15例，直肠癌9例。

2.结果。全组患者无手术死亡，其中心律失常23例，占95.83%(23/24)，其中窦性心动过速30.43%(7/23)；心房颤动56.52%(13/23)；室性期前收缩8.70%(2/23)，心房扑动4.35%(1/23)。心力衰竭1例，占4.17%(1/24)。

二、讨 论

在我国,结直肠癌的发病率在恶性肿瘤发病排名中位列第三,并且正以每年4.2%的速度递增,高于全世界平均2%的递增水平[2]随着我国进人老年化社会，结直肠癌高龄患者越来越多。高龄是心血管并发症最重要的易发因素，随着年龄的增加，窦房结细胞及心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少，心脏的排出量、心肌对氧的利用率以及心肌收缩力均明显下降。同时老年人多术前即合并各类心血管疾病及糖尿病、肾脏疾病、肺部疾病等均可导致心血管疾病的发生率增加。高龄患者术后易出现心律失常、心肌梗死、心力衰竭等心脏并发症，增加了结直肠癌手术的风险。

1.术后发生常见心脏并发症的分类及原因。(1)术后心律失常。窦性心动过速：本组占30.35%(7/23)，常见的心律失常。心房颤动：本组占心房颤动56.52%(13/23)，为常见和严重的室上性心律失常。室性期前收缩：8.70%(2/23)。室性心动过速：严重的心律失常，本组无发生。原因①术创伤较大，手术创伤本身可以造成患者应激反应，肾素-血管紧张素-醛固酮等正性激素分泌增多，使迷走神经兴奋性增加，增加了心脏的可应激性，直接影响围手术期心律变化。②术后患者因切口疼痛，术后体力较差,不愿主动咳嗽、咳痰，致使分泌物潴留于呼吸道，特别术前有长期大量吸烟史的患者，黏膜下腺体增生肥大，气道分泌物增多，纤毛运动减弱，使肺的通气和换气功能均受到不同程度的影响，更容易出现术后肺不张、肺部感染和低氧血症导致心肌缺氧增加心肌应激性，引起心律失常[3]。③各种原因引起发热，如切口、腹腔感染；吻合口漏等可反应性引起心律变化。④水电解质紊乱，特别是体内缺钾时心肌细胞膜钾电位降低，静息电位减少，心肌兴奋性增高，超常期延长和异位起搏点的自律性增高，易发生心律失常；(2)术后心肌梗死，多为高龄及曾患有心肌梗死病史者。原因①手术创伤可增加心脏负担，减少心输出量，导致冠状动脉缺血，引起心肌梗死。②术中、术后缺氧及心律失常可引起血容量减少，所致低血压也减少冠状动脉血流，导致冠状血管急性梗死，引起心肌急性坏死。③术后凝血机制的改变，以高凝状态为主，这与手术创伤造成的血小板的聚集和激活，由内源性和外源性途径的凝血因子刺激造成的纤维蛋白形成和纤溶酶元抑制剂和激活剂调剂纤溶过程失衡有关[4]，从而诱发冠脉血栓形成，造成心肌梗死。本组无心肌梗死发生；(3)术后心力衰竭，多为高龄心脏储备功能差者。原因①手术创伤较大、麻醉时间过长、麻醉和手术过程的心肌缺氧、围手术期的低体温均可引起心脏的负荷加重致心力衰竭。②术中、术后过快过多输入钠盐液体，造成血容量过多导致心力衰竭。③术中、术后应用心血管药物应用不及时或不恰到，可诱发心力衰竭。④围手术期体液丢失是手术复杂性、手术大小及术中技术并发症的标志，它引起的低血容量可导致心力衰竭。⑤术后体液重新分布，在术后48小时到72小时，手术应激反应逐渐减弱，第三间隙液体进入血管，这种体液转移是非常巨大的，它可导致心脏负荷的明显改变[5]，引起充血性心力衰竭。⑥另电解质紊乱、心律失常也可诱发心力衰竭。本组1例，占4.17%，考虑为高龄患者心脏储备功能较差、加之手术创伤较大引起。经过积极治疗痊愈。

2.术前、术中和术后预防心脏并发症相关措施。(1)术前详细检查患者身体情况，特别应注意了解患者心肺功能，根据结直肠癌病灶的部位，确定术式的选择。对于术前合并呼吸系统疾病患者，术前应给予戒烟、雾化吸入、抗炎、祛痰、吸氧等改善患者肺功能；对于合并心血管病变患者，一般术前充分准备，根据患者具体情况来调整保护心肌、扩冠、控制血压或抗心律失常的药物；(2)术中麻醉维持适宜的麻醉深度；保持气道通畅，避免通气不足造成缺氧；同时注意保温，避免术中低体温；维持血液动力学和心肌氧供平衡，注意防止血压偏低，引起冠状动脉灌注不足导致心肌缺血、心肌梗死。术屮补液注意补充白蛋白、血浆等胶体成分，观察尿量，注意补足输液量。手术操作轻柔、快捷尽量缩短手术时间，术毕拔管前吸尽气管中的分泌物；(3)术后充分给氧，使用镇痛药物减少疼痛刺激，纠正高血压、低蛋白血症、血容量不足、感染及电解质紊乱等引发心脏并发症的诱因和病因。密切观察心率、血压、尿量和意识状态等指标，及早发现心脏并发症的征兆，以便及早治疗。此外还应做好控制补液量及速度、保持排便通畅、指导体力活动等护理措施。

近年来，随着围手术期处理水平的提高和麻醉水平的进步，高龄结直肠癌的手术指征不断放宽，越来越多的高龄结直肠癌病人接受根治性手术。虽然尽可能实行根治性手术，但对待高龄患者仍需不断完善术前评估、合理的麻醉方式、加强术后监测及治疗，以便减少患者术后心脏并发症的发生，以及术后心脏并发症的及早发现及治疗，使高龄结直肠癌患者平稳度过围手术期。