从大学生临床技能竞赛谈临床技能教学的重点

刘 昀，李 唯，史红阳，屈育莉，王小闯，郭新奎

(西安交通大学第二附属医院,陕西 西安 710000)

全国高等医学院校大学生临床技能竞赛已经举办了九届，参赛院校从最初的数十家增加到了百余家，已经成为一年一度全国医学院校的盛事，大赛的举办，不断提高各个医学院校对临床技能培训的重视度，树立了临床技能在医学教育中的地位，推动了医学教学改革[1]。虽然大赛赛的是学生技能，但检验的是教师水平、学校实力。作为带教老师，参与了多届技能竞赛的培训及比赛工作，回顾比赛及培训中所遇到的问题，结合我院临床技能教学现状，本文探讨目前临床医学技能教学的重点及难点，以推动临床技能培训教学改革，提高教师水平和学生综合素质。

一、临床技能教学存在问题

1.临床技能教学缺乏系统培训体系。目前的医学教育存在的最大问题就是重知识，轻技能，缺少临床实践技能系统性培训课程，各种技能操作还是由各个专科带教老师实习中示范，无法达到所有操作技能的全部融汇贯通，大赛题型设置注重综合、交叉，如大赛考核腹腔穿刺时，可能同时带有腹部体检、导尿操作、化验单分析、甚至麻醉药皮试都会在这一个题内考核到，题型综合、广泛，未建立系统性临床技能培训体系，未接受临床技能培训课程的学生很难完美完成一个简简单单的腹腔穿刺。

2.学生临床思维能力培训不足。大赛至今举办已有九届，考试内容逐步扩展并深化，所有考点均由原来的“某操作”，扩充为“某操作及相关知识”，部分考点由操作技术转变为某疾病或症状的处理，一些学科甚至增加了部分拓展知识或项目[2]，这就要求我们培训的学生，不仅是能完成操作，而且必须掌握临床各种情景的思维分析能力，具有较强的判断力，在短时间内做出正确的判断后完成操作，这样的考核避免了学生根据参考书内容机械性的完成操作，更多的是针对临床实际问题来处理，但实际大赛中，我们看到的结果却是 “花样百出”，例如竞赛中的试题“男性，65岁，不能排尿10小时，既往有前列腺增生病史，请在模拟人上解除患者尿潴留”，实际操作中，有的选手行导尿操作，有的选手行膀胱穿刺，有的选手行膀胱切开造瘘手术等，实际操作还是体现出学生对临床病例的思维分析不足。

3.模拟教学开展过多，学生缺乏医患交流及人文关怀方面的培养。在医患关系紧张的大环境下，患者自我保护意识、法律意识不断增强，学生无法实际接触到患者，各医学院校都用模拟人来替代，但这种培训模式，学生直接接触的是冷冰冰的模拟人，不会真正学会医患交流及人文关怀，也不愿意去模拟，各种操作只是程序化完成，缺乏了对患者的人文关怀，如大赛中有要求给患者做后穹窿穿刺的操作，如考试不能注意屏风遮挡，留一位女士在现场等细节，都会造成扣分；或是给婴儿体检，有些考生为抢时间，竟然将婴儿掉到地上，明显反应平时培训未建立人文关怀素养。

二、临床技能教学重点的探讨

针对上述问题，本文拟在此努力探索一下医学院校临床技能教学的重点方向。

1.全面系统掌握临床基础知识及相关技能是基础。 大学生临床技能竞赛的考点数目从最初的51个，逐步扩增至133个，后逐步缩减至90条，竞赛范围涉及内、外、妇、儿等所有临床专业[2]。而且考题设置经常有可能会将多科情况混合在一起，竞赛中，既考察学生的基本临床技能，又考查技能操作的相关知识点。如技能大赛中的一道题：一位腹胀明显的患者，腹部有压痛，初步诊断肝脏破裂，请选手予以相应处理。本题原意是考核学生行诊断性腹腔穿刺，但如果学生不具备相关外科知识，根本就无法判断需如何处理。具备相关诊治常识后，还应了解每一项操作的相关禁忌症、适应症，以决定这个患者是否具备穿刺的可能性、选择合适的穿刺部位。由此可见，即使一个非常简单的操作，涉及的相关基础知识的考点也非常广。这提示我们在临床实习中，一定注重学生临床基础知识及相关技能的培养，注意教会学生知识的积累，注意细节，并融会贯通，这样才不会出现“头痛医头，脚痛医脚”的情况。

2.注重临床思维能力的培养。 临床思维是诊治疾病的核心。正确的思维才能得出合适的治疗方案，临床上经常有“差之毫厘，失之千里”，而医学的特殊性，“健康所系、性命相托”，不允许有“毫厘之差”。大赛中一道题目：56岁男性，急性上腹痛，请完成问诊、重点查体，并根据病例内容给患者开具检查及治疗医嘱。本题主要考核学生的临床思维能力，学生需要在有限的时间内，从有限的信息中获得出最可能的诊断，及需要鉴别诊断的疾病，并根据自己分析判断的结果给患者做出正确的诊断、治疗方案，最后给患者施行手术。只有正确的临床思维方法，才能保证学生正确的完成上述题目。医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。在临床实习带教中，带教老师应积极引导、启发学生去思考每个病例，从一个症状启发学生想到哪些疾病，引导学生思考、分析、讨论，注意学生临床思维能力的培养[3]。

3.在临床实践中注意无菌观念的培养。 大学生临床技能竞赛的无菌观念贯穿始终[4]，几乎每一道题都会涉及无菌观念的评分，甚至违反无菌观念操作全题零分。这也与临床实际相符合。临床实际工作中，小到一次肌肉注射，大到外科手术，无菌观念都是最重要的一点。大赛中碰到过学生因为赶时间，无菌器械掉到地上之后捡起来再用，或未仔细检查无菌物品的有效期，使用过期的无菌包等问题，造成本项操作全部零分。严格的评分标准正是证明无菌观念的重要性。在临床实习教学中，无菌观念的培训应贯彻始终，并进行专门考核。进入科室实习时，应统一安排学生在手术室、消毒室进行参观并了解其相关规程，在麻醉科、手术室实习阶段，应对学生无菌操作中的常见错误进行集中纠正，强化其无菌意识及无菌操作。在学生实习阶段中期及结束时，教务部门应集中进行无菌操作的集中考核，以检验阶段性成果，观察学生掌握及强化意识，根据考核情况对培养计划进行及时调整。

4.注重人文关怀意识的培养。 在临床技能大赛的考试题目设置中，每一项操作都有人文关怀的加分，如在行有关妇科检查或有暴露操作时，操作者一定要注意检查环境是否能充分保护患者隐私。这提示在临床技能教学中，需要注重培养学生人文关怀、爱伤意识的培养，做任何检查及操作，一定要注意对患者隐私的保护，并注意关心患者心理，安慰患者。 “有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰，人文关怀贯彻医疗行为始终，有时甚至是成败之关键。技术之外，医生常常要用温情去帮助病人，关注患者的心理及社会环境因素，才能提高医学生的人文素养，更容易为患者所接受。

5.注重医患交流方式的培养。 近年来医患冲突层出不穷，杀医、伤医案件频繁上演，医学院校的教学层面也关注到了学生医患交流方式的培养。在近年大学生临床技能竞赛中也频繁出现这类题目，考查学生医患交流水平。如题：17岁患者急需肝移植，父亲坚持活体供肝，患者O型血，母亲A型，父亲AB型，如何行医患沟通。这道题不仅考ABO血型问题，还涉及伦理道德、社会法律、隐私保护、矛盾化解等多个层面问题，应试者还需掌握必要的谈话技巧及巧妙的沟通方式，不仅要达到谈话的目的，还要保护自己，保护患者隐私。从该题中也可以看出医患交流方式培养的重要性。希波克拉底的名言“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要”，世界医学教育联合会《福冈宣言》：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应当看做技术不够一样，是无能的表现”。由此可见，医疗行为中，人比病更重要，沟通重于技术。因此提高医学生医患沟通能力的培养，是当前社会医学生的必修课题[5]。

临床技能教学是医学教育的重要组成部分，一年一度的大学生临床技能竞赛，不仅是对教学质量的评估，更看到临床技能教学的不足之处，是改进临床实习教学的一次大的机遇。在近年的教学改革中，各大院校相继成立了临床技能培训中心，专门开设临床技能课程，临床技能培训的各种操作指南也不断问世，改革教学培训方式，增加学生动手练习机会，提高了医学生的培养质量。