胃镜检查术前用药的研究进展

邝嘉瑜 刘锦涛

近年对恶性肿瘤的发病率、死亡率及生存率的统计显示，在男女病人发病率最高的5大肿瘤中，消化道肿瘤占据前列，分别为食道癌、胃癌、结直肠癌[1-2]。然而，胃肠肿瘤的预后与早期发现、早期诊断、早期治疗有紧密关系，早期食管癌、胃癌及结直肠癌5年生存率分别可达95%、90%、90%，而晚期肿瘤则分别低于20%、10%、30%，胃肠镜筛查已成为早期诊断胃肠肿瘤的重要性手段[3-5]。胃肠镜检查的质量及效果受多因素影响，如胃肠道准备情况、内镜医师操作水平、内镜性能、患者术前准备用药情况及患者的依从性等，胃肠道准备情况直接影响内镜检查质量[6]。

随着消化内镜诊疗技术提高，通过普通白光内镜观察，结合放大内镜、色素内镜、窄带成像技术 （Narrow Band Imaging,NBI）、共聚焦激光内镜等技术，早期发现胃肠道异常改变如色泽、腺管开口、血管分布等，结合综合判断，作出早期诊断与治疗，提高患者生存率及生活质量。同样，优质的胃肠道准备可提高内镜下观察黏膜的清晰度，有利于内镜医师的操作及提高隐匿病灶的检出率[7]，很多研究报道胃肠镜检查术前药物使用在诊疗中有重要的临床价值。现对胃镜检查术前准备的相关药物进行综述。

一、黏液溶解剂

1.链霉蛋白酶剂

链霉蛋白酶是从链霉菌属（如链球菌）提取出来的一种蛋白水解酶混合物[8]。国内外针对链霉蛋白酶进行了相关研究，Kim等[9]认为胃内黏液影响胃镜检查，链霉蛋白酶作为蛋白水解酶的混合物，具有切断黏液蛋白中的肽键从而溶解胃内黏液的作用，然而影响链霉蛋白酶作用的因素如pH值、链霉蛋白酶的用量、口服溶液的容量及检查前口服时间，阐述了链霉蛋白酶胃内作用最佳pH值为6～8，常规用量为2万单位，检查前10～20 min口服为最佳时间。然而，Woo等[10]在一项随机对照研究中指出检查前30分钟口服为最佳时间。

链霉蛋白酶本身并没有祛泡作用，Kim等[11]在一项前瞻性随机对照研究中对比了链霉蛋白酶+西甲硅油组和西甲硅油组分别对胃镜下视野观察的效果，内镜医师使用标准白光内镜、放大内镜（放大倍数为80）及NBI技术分别对胃底、胃体上部、胃体下部及胃窦部四个部位进行观察，采用内镜下黏膜清晰度1～4等级评分，结果显示放大内镜下观察胃的视野清晰度分值低于后者[（4.9±1.5）分 vs（8.3±1.8）分，P＜0.01]，内镜下观察黏膜清晰度优于后者，检查中额外冲洗水量亦低于后者[（0.7±0.9）分 vs（1.9 ± 1.5）分，P ＜ 0.01]，但内镜检查时间无显著差异（P＞0.05），两者均无用药不良反应。国内研究发现，链霉蛋白酶可作为一种理想的黏液溶解剂[9-12]。

2.糜蛋白酶

糜蛋白酶作为另一种蛋白水解酶，由胰腺分泌，亦称α-糜蛋白酶，能切断蛋白分子中的肽链从而形成小分子的肽或氨基酸，最终起溶解胃壁上的黏液蛋白的作用[13]。李静娴等[14]分析了西甲硅油联合糜蛋白酶组与西甲硅油组在胃镜下观察黏膜清晰度的研究发现，前者在胃镜下视野清晰度观察效果及内镜医师检查满意度优于后者（P＜0.01），在胃镜检查时间前者短于后者（P＜0.01）。赵艳春等[15]在糜蛋白酶联合祛泡剂作为的处理组对比常规胃镜检查前禁食、禁饮8 h作为的对照组研究发现，胃镜下视野清晰度总体优于后者，检查时间亦短于后者（均P＜0.05），同时对于胃镜下观察微小病灶如红斑、糜烂、息肉样增生、出血点均多于后者（P＜0.05），实验组提高了内镜下观察黏膜的清晰度。目前，国内有关糜蛋白酶的相关研究报道不多。另外，国外有关糜蛋白酶在胃肠镜检查中的相关研究也较少。在具体用量、服药时间、用法等方面国内外尚无统一规定。因此，今后国内外仍需大量随机对照研究来证实其能有效降低胃内溶液粘度及消除胃内黏液。

3.乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸具有抑制生物膜形成的作用，广泛应用于治疗呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、成人呼吸窘迫综合征等[16-18]。近年来，在国外研究者发现独特性质并用之为黏液溶解剂，研究表明乙酰半胱氨酸分子式中含有巯基，可使多肽链中的二硫键断裂，起到稳定细胞膜外蛋白结构的作用，减少细胞的黏液层厚度，有利于抗生素的渗透和体内的运输，从而有益于幽门螺旋杆菌的根除[19]。Chang等[20]开展的一项单中心、前瞻性随机研究，使用乙酰半胱氨酸的实验组与祛泡剂组分别观察其在胃镜下视野清晰度，其中乙酰半胱氨酸组（用量为200 mg），前者黏膜清晰度总分低于后者（P＜0.01），提示胃镜下视野清晰度优于后者，而且，检查中内镜下额外冲洗水量少于后者（P＜0.01），研究中各组均未出现不良反应。Chen等[16]在一项随机、双盲对照研究中，通过比较二甲硅油组与二甲硅油+乙酰半胱氨酸组（用量300 mg）发现，后者在NBI下对于胃黏膜完整观察在清晰度方面均优于前者（P ＜ 0.05），检查中冲水用量少于前者（P=0.0095），缩短检查时间，术中均无不良反应出现。综合以上两项研究，目前对乙酰半胱氨酸的具体用量、用法、服药时间等方面在国内外研究中均无统一规定。

二、祛泡剂

目前使用的祛泡剂为主要有二甲基硅油溶剂、西甲硅油、盐酸达克罗宁胶浆。

1.二甲基硅油溶剂

全名为聚二甲基硅氧烷，现被制作成医用胃镜胶，无毒无味，于1954年被Hirschowitz等[21]首次报道。多数研究报道，二甲基硅油作为一种活性剂，具有祛泡的作用。作用原理：降低气泡表面张力，促使气体排出，提高内镜下视野清晰度。食管胃十二指肠镜检查、胶囊内镜、结肠镜检查中均有研究报道[16,22-24]。Woo等[10]在一项单中心、随机、单盲研究结果显示，在黏液溶解剂基础上加入二甲基硅油，可缩短内镜检查时间及减少检查中所需冲洗水量（P＜0.05），增加内镜下视野清晰度（P＜0.05），检查中患者均未出现不良反应。

2.达克罗宁胶浆

达克罗宁胶浆主要成分为达克罗宁、医用祛泡剂等，达克罗宁本身具有阻断各种神经冲动或刺激传导、抑制触觉与痛觉的作用，为一种新型的同时具有黏膜局部麻醉及黏膜祛泡作用的溶剂，一般用量为10 mL。国内一项多中心、随机、对照研究在使用盐酸达克罗宁胶浆及利多卡因胶浆对检查者咽喉部局部麻醉后行胃镜检查发现，前者能增加黏膜麻醉程度，改善检查中不适感，同时还有祛泡、润滑等多效功能[25]。用药前必须仔细询问药物过敏史、评估病人心肺等功能。避免发生头晕、心悸、严重过敏反应等不良反应[26-28]，因此，应在严密监护生命体征、吸氧情况下进行内镜下操作。在国外，达克罗宁胶浆多应用于咽喉镜的检查[29]，极少有研究报道其在胃肠镜术前准备检查中的相关文献[30]。

3.西甲硅油

西甲硅油为二甲硅油与二氧化硅的复合物，比二甲基硅油更具有稳定的表面活性剂，机制主要是它能改变消化道中附着气泡的表面张力，释放的气体可被肠道吸收或通过肠道排除体外，不涉及相关化学反应。国内外均有文献报道，其在胃镜、结肠镜、胶囊内镜、超声内镜检查中均有广泛应用[31-34]。Song等[35]在西甲硅油（5 mL）单独给药组与安慰剂组作为胃镜术前准备服药方案对比的随机对照研究，结果显示西甲硅油组内镜下黏膜清晰度明显优于安慰剂组 [（5.78±1.65）分vs （8.89± 1.97） 分，P ＜ 0.001]、 缩短检查时间 [（154.85 ±49.07）s vs（193.67 ± 87.04）s，P ＜ 0.001）、减少检查中冲水用量[（3.89 ± 11.46）mL vs（84.81 ± 110.18）mL，P ＜ 0.05]。 Elvas等[36]在胃镜检查术前准备药物中加入西甲硅油作为的试验组在胃镜下观察食管、胃黏膜满意度（92%vs 70%，P＜0.001；85%vs 70%，P＜0.008）均优于对照组 （77%vs 38%，P＜0.001；73%vs 38，P ＜ 0.001）， 可见检查前使用西甲硅油（100 mg）可改善内镜下诊疗质量。可见西甲硅油在胃镜中可单独使用，也可与黏液溶解剂联合应用。一项荟萃分析指出胃镜检查中西甲硅油作为祛泡剂可提高视野清晰度及减少内镜操作时间[37]。但是在肠镜检查中，在没有使用肠道泻剂作为肠腔清洁剂用药基础上是否加用西甲硅油均无明显差异（P＞0.05）。再者，对于应用西甲硅油是否可能对提高胃肠镜下对细微病变（如：充血红斑、出血点、糜烂、溃疡、息肉样增生、癌病灶、黏膜下病变等）的诊出，仍需大量随机试验进一步研究。

三、胃酸中和剂

此类药物口服后直接中和胃内胃酸，提高胃内容物pH值，药物种类有碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝及碳酸氢钠等，碳酸氢钠为代表药物，在内镜检查准备中多作为辅助添加用药。Kim等[9]、Elvas等[36]及Wang等[38]报道指出胃镜检查准备用药中添加碳酸氢钠帮助提高胃液pH值，有助于胃黏液溶解剂作用，提高胃镜检查中观察视野清晰度。但目前仍缺乏大规模多中心的随机对照试验展开进一步研究证实其具有内镜下观察质量的作用。

四、小结

随着内镜影像技术的发展，选择合适的内镜检查术准备药物是内镜检查的重要环节，高质量胃肠道准备可提高内镜下观察黏膜的清晰度，益于内镜医师的操作及提高隐匿病灶的诊出率。胃镜检查术前准备药物是胃镜检查质量重要影响因素，祛泡剂、黏液溶解剂目前已成为胃镜检查准备的主要口服药物，两者联合使用可进一步提高内镜下视野清晰度、明显减少内镜检查时间、安全性高、并发症少等优势。期待更安全、更实用的胃镜术前准备药物问世，提高胃镜诊疗效率。

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