1例经口喂养困难早产儿采用口腔运动联合管饲重力喂养的护理

2018-02-10 11:20:50沐艳君金菊英
关键词:口唇经口重力

沐艳君, 金菊英, 沈 静

(江苏省常熟市第一人民医院 新生儿科, 江苏 常熟, 215500)

早产儿是指胎龄小于37周的活产新生儿,因其各器官发育欠成熟,胃肠道功能和免疫系统功能较差,神经系统发育未完全,容易出现吸吮-吞咽-呼吸功能失调[1],极易出现喂养困难,严重威胁患儿的生长发育甚至生命健康。实现完全经口喂养是早产儿营养供给的最终目标[2]。在经口喂养进程中辅以口腔运动,可锻炼新生儿口腔功能,出现喂养不耐受时联合管饲重力喂养可进一步促进完全经口喂养,减少喂养并发症的发生风险。本院2017年6月28日收治1对双胎龙凤胎,其中双胎之大为男婴,系早产儿、低出生体质量儿,在经口喂养6 d后出现喂养不耐受,采用经口腔运动联合重力喂养对其进行干预,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

患儿,男,日龄1 d,因“孕35+1周早产6 h”于2017年6月28日18:00入院。入院诊断:早产儿、低出生体质量儿、小于胎龄儿。患儿为试管婴儿,系双胎之大,于2017年6月28日12:35剖宫产出生,出生体质量1.70 kg,10 min Apgar评分10分,母亲为高龄产妇,有妊娠糖尿病病史。入院评估:患儿早产儿貌,双侧睾丸未下降,耳廓软,指趾甲未达指趾端。

患儿入院予早产儿配方奶20 mL喂养,每3 h喂养1次。6月29日起1次/d,喂奶前半小时给予口腔运动。7月1日,入院第4天,体质量1.73 kg,改早产儿奶粉30 mL,每3 h喂养1次。7月3日,入院第6天,体质量1.86 kg,患儿出现呕吐、腹胀、喂养过程中血氧饱和度下降等表现,经口喂养能完成10~20 mL。给予留置胃管,先经口喂养,不能经口完成的实施重力喂养。7月5日,入院第8天,体质量1.89 kg,改早产儿奶粉35 mL,每3 h喂养1次,经口完成约15 mL,其余重力喂养。7月10日,入院第13天,体质量2.05 kg,患儿能经口喂养约20 mL,其余重力喂养中。7月14日,患儿入院第17天,体质量2.16 kg,经口喂养25 mL能完成,拔除胃管。 7月18日,患儿入院第21天,经口喂养30 mL,体质量2.26 kg,顺利出院。

2 护理

2.1 护理难点分析

早产儿因其特殊的生理状态,易发生各类并发症,给日常护理工作带来极大挑战,而营养管理更是护理的难点。早产儿若蛋白质和能量摄入不足,易导致宫外生长迟缓。营养的累计损失可直接影响生长发育甚至是神经系统的预后。营养支持是提高早产儿存活率、保证生命健康的关键环节[3]。因此,加强早产儿的营养管理刻不容缓。

目前,在早产儿的乳类食品选择、能量需求、喂养指征和方法等方面已有相关的指南和专家共识,但在如何促进喂养进程,改善口腔功能等方面仍缺乏一致的观点,大多数的研究结局指标都只是涉及喂养进程方面,没有具体研究口腔干预方案对早产儿喂养表现的作用,更没有用客观指标来评估早产儿的吸吮功能[4]。目前常见的方法有:传统的鼻饲法、微量喂养法、重力喂养法、非营养性吸吮、口腔按摩、口腔综合运动等,几种方法的结合也有相关的文献报道,具体的实施方法也各有差异。

2.2 护理措施

对患儿实施全面的评估,在实施常规护理的同时,加强营养管理。选派护理组长(N3级护士)及高年资的N2级护士共4名护理人员全程参与患儿的护理,包括制定营养管理方案,实施喂养干预措施,观察患儿喂养进程,开展出院前健康教育和出院后电话回访。

2.2.1 常规护理要点: ①病情观察:监测生命体征,各器官、系统及内环境情况。②一般护理:将早产儿放置与暖箱内,根据日龄和体质量调节箱温;给予心电、血氧饱和度监测;保持室温24~26 ℃;湿度55%~65%。③加强基础护理:每日沐浴,做好口腔、脐部、臀部和皮肤护理。④严格执行消毒隔离制度,预防感染发生。⑤合理实施输液计划。⑥做好安全管理。⑦实施发展性照护:给予鸟巢护理,降低周围光声等对环境对患儿的刺激,增加和延长母婴接触时间等[5]。

2.2.2 口腔运动: 实施口腔运动,改善患儿口腔功能,利于吸吮-吞咽-呼吸功能的协调发展。喂养前实施口腔运动,可调节早产儿的行为状态,改变早产儿睡眠或焦躁不安的行为模式,从而接受经口喂养。通过改善早产儿的口腔运动功能,可缩短不同胎龄早产儿的喂养进程[6]。

入院后即开奶,尽早实施经口喂养可尽快达到完全经口喂养[7]。入院后第2天,患儿经口喂养摄入量为20 mL,开始实施口腔运动干预措施。在患儿安静觉醒状态下进行,如果患儿生命体征不稳定,如心率减慢、血氧饱和度下降等,则停止操作。护理组长担任操作者,戴无菌橡胶手套,选择每日09:00-15:00间某次喂养前30 min进行,早产儿达到完全经口喂养后停止干预。具体操作步骤如下[8]:①脸颊C字伸展:将一只手指放入患儿口内脸颊内部,另一只手指放在脸颊外部,轻按脸颊外部同时刺激脸部肌肉,划C字至患儿耳垂处再返回,每边脸颊2次,共计30 s。②口腔滚动:将一只手指放入患儿口唇的内部,另一只手指放在口唇外部,轻捏口唇由一侧慢慢横向移动至另一侧,按压的力度就像轻捏一张薄纸,进行2次,共计30 s。③口唇伸展:将一只手指放在患儿口唇外部,从口唇的一边移动至另一边,以充分伸展口唇外部的皮肤,进行2次,共计30 s。④牙龈按摩:将一只手指放在患儿牙龈的外围,绕着牙龈外围慢慢按摩牙龈外部2圈,进行2次,共计30 s。⑤舌根部伸展:将一只手指放在舌根部的一侧,轻轻地将舌推动至中位线,再将手指慢慢移动至脸颊边界处,进行2次,共计15 s。⑥舌中部伸展:将一只手指放在舌苔上,轻按上颚约3 s,然后反转手指,轻按舌苔约3 s,进行2次,共计30 s。⑦诱导吸吮:将手指放在患儿口中微微颤动,以引起患儿吸吮反射,共计15 s。⑧非营养性吸吮:可以奶嘴代替,共计2 min。

2.2.3 重力喂养: 喂养不耐受期间联合重力喂养,增加患儿奶量的摄入。入院后第6天,患儿出现喂养不耐受,表现为呕吐、腹胀,喂养过程中出现呼吸暂停等。留置胃管并妥善固定,每次喂养前确认胃管在位且通畅,判断潴留量,如潴留量≥前次喂养量的2/3,提示胃潴留。如无胃潴留,先经口喂养,不能经口摄入部分则重力喂养。将注射器针筒连接胃管悬吊于暖箱中,奶液平面距患儿口唇20~30 cm,利用重力作用,将注射器中的奶液自然缓慢的流入胃内。

2.2.4 喂养效果观察: 完全经口喂养定义为经口喂养奶量达到120 mL/(kg·d)且无需管饲喂养达到48 h。该患儿从开始经口喂养转换到完全经口喂养所需天数为17 d。患儿胃管留置时间为11 d,恢复出生体质量时间为11 d,住院时间为21 d。低于相似报道中未实施干预措施的对照组或是只实施单一干预措施的实验组[9]。

2.2.5 出院宣教和延续性护理: 医护人员与家属共同制定家庭护理计划,给予营养管理,有利于改善早产儿的临床症状[10]。鼓励按需母乳喂养,关注奶量[11]。每日称体质量并记录。加强基础护理,注意手卫生。

3 讨论

本文采用的是口腔运动联合管饲重力喂养。口腔运动,是借助外力的辅助运动和吸吮相关的肌肉进行刺激,帮助产生吸吮反射运动,并适应口腔触觉,产生相应的神经电冲动,建立神经反射弧[12-13]。管饲重力喂养确保奶液流入胃内速度均匀,减轻对胃黏膜的刺激,减少腹胀、呕吐、胃潴留等并发症的发生风险[14],有利于新生儿各项生理指标的稳定。关于这2种方式的联合应用在临床上报道较少。该例患儿采用这种联合方案后在喂养进程方面取得了一定的效果。护理团队对患儿实施连续的整体护理,当实施单一干预措施的护理效果欠佳时,应结合患儿的病情变化应及时调整护理措施。目前,多种干预措施联合应用已是早产儿营养管理干预措施的发展趋势,后续研究可进一步探讨其临床应用价值。

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