经内镜逆行性胰胆管造影术围手术期护理体会

张慧娟

(安徽省蚌埠市第一人民医院 消化内科, 安徽 蚌埠, 233000)

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是将十二指肠内镜插入至十二指肠降部，将造影导管通过内镜孔道从十二指肠主乳头开口处插入，并经导管逆行注入造影剂，使胰胆管在X线下显影，以明确胰胆病变的技术[1-2]。在此基础上，可进行逆行内置管引流术(ERBD)、鼻胆管引流术(ENBD)、金属支架引流术(EMBE)、内镜下括约肌气囊扩张术(EBD)、内镜下乳头括约肌切开术(ES)、胰胆管狭窄扩张术等介入治疗[3-5]。围手术期护理质量对确保手术成功、减轻患者痛苦和促进术后康复具有重要意义。本研究回顾性分析36例行ERCP患者的临床资料，总结围手术期护理措施，现报告如下。

1 临床资料

2018年1月—5月医院收治36例行ERCP患者，女20例，男16例；除1例年轻女患者20岁以外，其余患者年龄49～87岁；胆总管结石24例，胆总管恶性狭窄2例、良性4例，化脓性胆管炎2例，胰腺癌4例。有31例患者在经过碎石、取石、扩张狭窄、排脓等治疗后，都进行了鼻胆管引流，成功率90.00%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

虽然ERCP操作相对简单，对机体创伤与对患者造成的痛苦均较小，但也属于手术范畴之内，加上操作过程中患者处于一种清醒状态，极易产生紧张甚至恐惧心理等负性情绪。因此，术前应向患者详细讲解手术的目的和操作过程、术中配合、可能存在的不适和相关注意事项；对患者的顾虑积极认真地解释，并给予精神安慰和鼓励[6]。这样不仅可提升患者心理舒适感，还有利于松弛十二指肠乳头括约肌，易于导管插入，为手术能够顺利进行提供保证。

2.1.2 术前准备

术前仔细询问患者有无相关禁忌证，主要包括高血压、冠心病、心肺功能、有无出血倾向及感染。遵医嘱完善各项检查，如血常规、出凝血时间、血尿淀粉酶、感染八项、心电图、B超、CT等，同时仔细观察并认真记录患者呼吸、体温、血压以及脉搏等情况。详细询问患者过往有无药物过敏史，尤其是碘过敏史，并常规实施泛影葡胺过敏试验。术前严格禁食6～8 h，禁水4 h，同时嘱咐患者在手术时要穿宽松衣裤，不宜太厚，去除假牙、眼镜、金属物品等影响摄片的物品。指导患者学会张口呼吸、吞咽。予右手留置针。术前10～20 min给予山莨菪碱20 mg、盐酸哌替啶50 mg、地西泮5 mg肌注，利多卡因胶浆10 mL口服。老年患者、病情较重及伴有心脑等疾病患者应给予心电监护、吸氧，备齐各种抢救用品。给予右手臂外周静脉留置针穿刺置管，以便于抢救或者手术中用药施救。

2.2 术中护理

首先连接好心电监护，协助患者取俯卧位，头偏向一侧，将咬嘴置于口腔，嘱患者咬紧。在手术操作无菌台上选取合适造影管，再将准备好的造影管转交给手术者，同时切忌折叠。当导管前端送出内镜之后，使用造影剂充满导管，不可留气泡。当插入胆管之后，护理人员需在X线下使用容量为20 mL注射器以低压缓慢地(0.2～0.6 mL/s)推注造影剂，且推注总量不可超过5 mL。当胆管显影之后，推注压力与速度均可稍微加大与加快，以提高胆管显影效果。若胰管显影则需立即停止推注，同时尽可能抽回部分造影剂，以防因胰管内压力过大而引发胰腺炎；若患者出现腹痛症状，则需暂停推注，待腹痛感消失后再缓慢推注，同时注意留意监视器内实时影像，尽可能缩短手术时间[7]。手术过程中，护理人员还应仔细观察患者意识以及面部表情等，并持续监测患者心率、血压以及血氧饱和度的变化情况，同时耐心安慰患者，指导其调整呼吸。一旦患者出现异常情况，则需立即上报给手术医师，并积极配合处理。

2.3 术后护理

2.3.1 休息与饮食护理

术后将患者送回病房，嘱其卧床休息1 d。重症患者卧床时间应适当延长，但提倡尽早下床活动，以减少肺炎、各种栓塞等并发症发生。指导一般患者术后禁食8～12 h，鼻导管引流患者需禁食24 h，如果存在严重感染、术中出血量大以及血淀粉酶含量异常升高患者，可视病情并遵医嘱适当延长禁食时间[8]。术后2 h及次晨检查血尿淀粉酶，若病情好转，淀粉酶正常，无发热、腹痛、黄疸等方可进食。可先试饮水，如无异常可少量进食低糖低脂流质，逐渐过渡到半流质，再到低脂软食，要避免粗、硬、烫及辛辣刺激性食物，防止术后对十二指肠乳头的刺激导致出血，一周后可进普食。重症患者可延长禁食时间，遵医嘱给予营养补液支持治疗。

2.3.2 鼻胆管引流术护理

2.3.2.1 固定： 在鼻胆管出鼻腔外露起始端做标记及置管日期，妥善固定，注意鼻胆管不要紧贴从鼻腔引出部位的鼻黏膜，减少不适。护理人员做好班班交接，检查胶布固定有无脱落松动，并及时更换[9]。反复嘱咐患者在睡觉和活动时一定要保护好导管，防止意外脱出。

2.3.2.2 引流： 术后接引流袋，保持胆汁充分引流，一般每日500～1 500 mL，淡黄或金黄色，澄清；严防脱落、折叠、扭曲、成角或阻塞。观察引流液颜色、性质和量，准确记录。

2.3.2.3 冲洗： 若引流量减少或无引流液，疑为导管阻塞或脱出，经X线证实后，遵医嘱予冲洗或重置。冲洗时严格执行无菌操作，先抽后冲，速度宜慢，切忌速度过快、用力过猛，导致胆道内压力突然升高，造成患者不适，引发逆行感染等[10]。

2.3.2.4 鼻胆管脱出的处理： 若标记的鼻胆管外露起始端向下移，应立即将导管固定在现有位置，不可擅自拔出或插入，通知医生进行处理。

2.3.2.5 拔管： 引流数天后，临床症状改善，各种指标恢复正常即可拔管。

2.3.3 术后常见并发症的护理

2.3.3.1 急性胰腺炎： ERCP术后发生急性胰腺炎常与造影剂注射的速度、压力及胰管内注入的量和次数有关[11]。术后应观察患者有无腹痛、腹胀、发热、白细胞、尿淀粉酶等。如确诊为胰腺炎，应当让患者卧床休息，禁食禁饮，胃肠减压，遵医嘱给予生长抑素、抗生素及静脉高营养支持治疗，观察用药反应，定期复查血尿淀粉酶。

2.3.3.2 急性胆管炎： 由于术中逆行插入导管将外界或肠道细菌带入胆道，以及术中损伤胆管上皮细胞等因素可引起胆道感染，多发生于胆管梗阻性病变的患者。术后应密切观察体温、神志、有无腹痛、皮肤黏膜黄染及血常规的变化，以及引流液的颜色、性质和量。遵医嘱及时准确使用抗生素，给予吸氧；合并高热者做血培养及药敏试验，并予物理或药物降温，加强口腔和皮肤护理。

2.3.3.3 出血： 术后要观察患者有无呕血、黑便、头晕及血压变化；遵医嘱给予粪隐血试验、血常规、出凝血检查。如发现患者面色苍白，有呕血、黑便或血便，心率加快、血压下降等症状，立即通知医生，建立静脉通路，快速补液，吸氧，遵医嘱予止血药应用，必要时做好交叉配血准备输血，备齐抢救药品和物品，并做好手术准备。

2.3.3.4 穿孔： 术后早期会出现持续性的上腹痛加重，X线可见膈下游离气体。术后要观察腹部情况、有无腹膜刺激征等。一旦发生穿孔，应予禁食、胃肠减压、抗炎补液或手术治疗。

2.3.3.5 低血糖： 有胰胆疾病伴糖尿病患者术后易发生低血糖，应密切观察病情变化，定期检测血糖，床边准备糖果，如患者出现有头晕、心慌、饥饿、出冷汗等低血糖反应可立即口服或遵医嘱给予高渗葡萄糖静脉推注。

2.4 出院指导

指导患者养成良好的饮食及生活习惯，劳逸结合，不暴饮暴食，不酗酒，忌油炸油腻、辛辣粗硬、过烫的食物。遵医嘱服药，勿随意更换或停药。进行适度的有氧活动，循序渐进，以不感到不适及劳累为宜。告知患者因保持情绪稳定，嘱患者定期复查，指导日常自我观察，包括如有无呕吐、腹痛、皮肤黄染症状和大便颜色等，如有异常，立即到医院就诊。

3 讨论

ERCP是肝胆脾胰疾病治疗的常用方法，手术风险小，患者术后恢复较快。ERCP适应证：①怀疑有胆管肿瘤、结石、炎症、胆道蛔虫、先天性胆道异常、梗阻性黄疸且原因不明者；②胆囊切除术后及胆道各种内引流术后症状复发者；③长期腹痛原因不明者；④口服或静脉造影不显影者；⑤胰腺疾病：胰腺囊肿、肿瘤、慢性炎症等。ERCP禁忌证：①上消化道或胆道过于狭窄、梗阻，内镜难以插入者；②慢性胰腺炎急性发作者及非结石嵌顿性急性胰腺炎患者；③病毒性肝炎活动期。④年纪较大或患严重心肺功能不全而无心电监护者；⑤急性咽炎、扁桃体炎患者；⑥精神病患者。但作为侵入性诊疗，难免会出现一些并发症。ERCP术后常见并发症包括急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、肠穿孔、败血症等。因此，护理人员充分的术前准备、有效的心理疏导，术中严格执行无菌操作，术后加强病情观察、认真做好各项护理措施，以减轻患者痛苦，减少并发症发生风险，确保手术成功。