内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床疗效

柴小兵，段旭红，李娅，吴慧丽

（1.郑州大学附属郑州中心医院 消化内科，河南 郑州 450000；2.解放军总医院 消化内科，北京 100853；3.郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052)

早期胃癌（early gastric carcinoma，EGC）是指癌变组织局限于黏膜或黏膜下层而无论是否存在淋巴结转移者。目前，随着内镜检查技术的不断发展及人们健康意识的逐渐提高，EGC的检出率逐年提高。传统的早期胃癌治疗手段为外科根治性手术切除，术后5年生存率达90.0%以上[1-2]。但根治性手术切除会破坏胃的正常解剖结构，影响胃的正常生理功能，又存在创伤大、并发症多、恢复慢和费用高等劣势。随着内镜检查、治疗设备的更新及操作技术的提高，使得在内镜下实施EGC治疗成为可能，同时又有较多的研究表明早期胃癌较少合并淋巴结转移，使其在国内外逐渐成为治疗EGC的首选方法。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是EGC治疗的标准微创术式，具有完整切除率高、创伤小、恢复快和费用低等优势，并与外科根治性手术切除的疗效相似[3-4]。郑州大学附属郑州中心医院消化内科采用ESD技术治疗EGC及癌前病变，取得了不错的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年6月-2015年6月郑州大学附属郑州中心医院消化内科106例EGC及癌前病变且实施ESD治疗的患者资料。其中，男62例，女44例，年龄42～76岁，平均（58.3±9.7）岁；并发糖尿病者31例，并发高血压者39例。病变位于胃底贲门部23例（21.7%），胃体部31例（29.2%），胃窦部52例（49.1%）。根据镜下分型标准[5]：Ⅰ型（隆起型）18例（17.0%），Ⅱa型（浅表隆起型）21例（19.8%），Ⅱb型（浅表平坦型）27例（25.5%），Ⅱc型（浅表凹陷型）40例（37.7%）。所有患者均经内镜下组织活检诊断为胃早癌或高级别上皮内瘤变。并在术前接受内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）、放大内镜及超声内镜和（或）CT检查，以评估病变的形态、大小和浸润深度等情况，明确是否存在壁外淋巴结肿大。评估患者的全身状况，排除手术禁忌，详细向患者讲解ESD操作的益处及可能存在的风险，并签署知情同意书。

1.2 ESD治疗方法

采用Olympus GIF Q260J胃镜、Olympus PSD-2E高频电治疗仪，胃镜前端安装软式透明帽（Olympus）。常规丙泊酚静脉麻醉后，取侧卧位行ESD治疗。0.4%靛胭脂喷洒于病变表面进行染色确定病变范围，并于病灶周围约0.5 cm处使用APC进行电凝标记，间隔约0.2 cm，见图1A～C。使用生理盐水、甘油果糖、盐酸肾上腺素混合注射液于病灶周围标记点外侧进行多点注射，每次注射约2 ml，使整个病变抬起。使用IT刀或Hook刀沿标记点外侧环形切至黏膜下层，并从切开的边缘逐渐进行黏膜下剥离，剥离过程中间断向黏膜下注射混合液，确保病变黏膜始终处于隆起状态，尽可能完整切除病灶，见图1D。剥离过程中随时止血以确保视野清晰，对于较大的血管出血及时使用止血钳电凝止血。完整剥离后，仔细检查创面确保无活动性出血，对于裸露于创面的较大血管进行电凝处理，并于创面喷洒糖铝胶，以预防迟发型出血，见图1E。五爪钳取出切除的组织后，立即展平固定，测量大小并拍照后使用10%福尔马林固定送检，见图1F。

1.3 术后治疗

术后常规给予抗生素、抑酸、胃黏膜保护剂、止血和补液等治疗，第1天禁食，第2天开始酌情进流食，严密检测患者的生命体征变化。必要时行血常规、血生化和（或）立位腹平片检查。对存在迟发性出血者急诊行内镜下止血治疗；对存在穿孔者给予内镜下钛夹夹闭及胃肠减压治疗。根据病理报告了解病变的大小、组织学类型、分化程度、浸润程度、切缘情况和脉管浸润情况等。对于切缘或基底部存在癌细胞侵犯严重者建议外科手术治疗。

1.4 疗效评价

①整块切除：指病变被一次性地完整大块切除；②R0切除：即组织学治愈性切除，术后病理提示标本边缘、基底无癌变组织残留，无血管、淋巴管浸润，癌变侵及深度未超过黏膜肌以下500μm；③R1切除：即未达到组织学治愈性切除，术后病理提示标本边缘、基底面残留癌细胞，浸润深度超过黏膜肌以下500μm；④癌变复发：术后复查内镜提示ESD切除部位及周边1.0 cm范围内存在肿瘤生长，组织病理检查提示与原手术病理类型一致。

图1 ESD治疗过程Fig.1 ESD treatment process

1.5 随访

通过门诊复查的方式进行随访，患者于术后1、3、6和12个月复查内镜，之后每年复查一次，了解ESD术后创面愈合情况及是否存在复发。如果术后1年内，内镜及组织病理学检查未发现病灶残留及复发则认定为治愈[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计检验。计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，两组间计数资料比较采用双向无序χ2检验，率的多重比较采用Scheffe法，以乘积限估计法计算生存率，Kaplan-Meier法计算生存曲线，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD治疗情况

106例患者均成功在内镜下整块切除病变组织，整块切除率为100.0%，根据术后病理结果，治愈性切除率为91.5%。平均手术时间为（61.8±17.3）min（自开始在病灶周边标记至创面处理完毕）；病灶最大径为1.4～5.2 cm，平均为（2.7±1.3）cm。根据术后病例结果描述，7例标本存在基底部肿瘤残余，无切缘阳性病例，故99例达到R0切除，R0切除率为93.4%，R1切除率为6.6%。7例R1切除患者经内镜下二次切除后达到R0切除。

2.2 术后并发症

所有病例在ESD操作过程中均未出现内镜下难以控制的大出血情况。18例（17.0%）于术后48 h内出现不同程度的腹痛及胸骨后疼痛，均未给予特殊处理而自行缓解。术后发生迟发性出血6例（5.7%），其中胃体部2例，胃窦部4例；4例发生于术后48 h内，2例发生于术后1周内。发生迟发性出血的病例均在内镜下止血成功，无外科手术情况。术中穿孔7例（6.6%），均为小穿孔（3～5 mm），胃壁浆膜层无实质性缺损，予以术中金属夹夹闭及术后禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎和补液等治疗，均痊愈出院。

2.3 术后病理

术后病理结果提示胃早癌74例：高分化腺癌23例，中分化腺癌29例，低分化腺癌19例，印戒细胞癌3例；高级别上皮内瘤变32例。7例标本存在基底部肿瘤残留，无切缘阳性病例。见附表。

2.4 术后随访

附表 ESD手术前后病检结果比较情况 例（%）Attached table Comparsion of pathological examination before and after ESD n（%）

全组106例患者均遵出院医嘱于术后1、3、6及12个月复查，2例于术后6个月、3例于术后12个月复查发现ESD创面瘢痕中央处组织形态异常并取活检证实为癌复发，复发率为4.7%，5例患者均接受根治性胃大部切除术。其余患者ESD创面均于术后3个月基本愈合，未见复发，见图2。随访截至2016年12月，3例患者死亡，中位随访期为34个月，3年生存率达97.9%，见图3。

图2 术后3个月创面愈合情况Fig.2 Healing situation of the wound 3 months after surgery

图3 患者生存曲线Fig.3 Patients' survival curve

3 讨论

ESD是近年来发展起来的治疗EGC及癌前病变的有效微创治疗方法，其在治疗早期胃肠道肿瘤方面的疗效及优势逐渐被国内外专家认可[7-9]。对于无转移的EGC来说，ESD既能切除病灶、治愈疾病，又能保留器官的正常结构及生理功能。提高胃黏膜病变检出率并严格掌握手术适应证是开展ESD技术的前提。我国于2012年制定的消化道黏膜病变ESD治疗的专家共识[10]，其适应证包括：①不论病灶大小，无溃疡形成的分化型黏膜内癌；②肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡形成的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径≤30 mm，未合并溃疡形成的分化型sm1黏膜内癌；④肿瘤直径≤20 mm，无溃疡形成的未分化型黏膜内癌；⑤直径＞20 mm的高级别上皮内瘤变等。术前通过NBI、放大内镜、超声内镜及CT等辅助检查精确评估病变的范围、浸润深度以及是否存在淋巴结转移等情况，可有效减低超适应证范围的ESD手术。日本经长期研究认为，ESD治疗早期消化道肿瘤的疗效与外科手术相似，且并发症少，具有可控的优势。对于术后病理提示存在病变残留的病例，可行二次ESD达到治愈性切除。评价ESD治疗的效果如何关键在于病灶的完整切除率、治愈性切除率、术后复发率以及患者远期生存率。相关文献报道称，ESD的完整切除率为96.7%～98.0%，治愈性切除率为75.0%～95.0%，术后局部复发率为1.1%～3.0%，术后5年生存率为83.1%～88.1%，治疗效果与外科手术相同[11-13]。本组研究中，所有病例均在内镜下一次性完整切除病灶，一次性完整切除率达100.0%；根据术后病理结果，治愈性切除率为91.5%；术后原位复发率为4.7%；此外，ESD术前组织活检结果与术后病理结果的差异无统计学意义。截至2016年12月，患者的平均生存时间为44.3个月，3年生存率达97.9%。

ESD治疗的常见并发症为出血和穿孔。有关文献报道称[14-17]，ESD治疗术中出血的发生率为4.5%～7.0%，术后迟发型出血的发生率为1.8%～15.6%；术中穿孔的发生率为1.2%～8.2%，穿孔多发生在胃中、上2/3，与近段胃壁较为薄弱及操作难度相关；而术后迟发型穿孔较少见，但术中反复过度的电凝易损伤黏膜下层及固有肌层，易增加术后迟发型穿孔的发生率。本组研究中，无ESD治疗过程中急性大出血发生，6例于术后发生迟发型出血，发生率为5.7%；6例出血患者均在内镜下止血成功，无转外科手术情况。7例发生术中穿孔，发生率为6.6%；由于患者在ESD术前严格禁食，且穿孔一般较小，其所致的腹膜炎体征常较轻，符合保守治疗的指征，故均予以术中金属夹夹闭及术后禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎、补液等治疗后痊愈出院。若穿孔较大，且术后患者腹痛、腹膜炎体征加重及体温持续升高的情况，应及时转外科手术处理，本组研究中无此类情况发生。

总结我中心的操作经验，在ESD操作过程中进行反复黏膜下注射有助于预防出血的发生；对渗血的创面及时止血以确保手术视野清晰，术后仔细检查创面，妥善处理裸露的血管：对于裸露的小血管可给予电凝处理，而对于裸露的大血管可行热活检钳烧灼或给予金属夹夹闭；处理完毕后在创面喷洒止血药物；术后常规胃肠减压、抑酸等治疗可有效降低迟发型出血的发生率。此外，术前全面了解患者的各重要脏器及凝血功能、糖尿病患者控制血糖降至正常范围、高血压患者稳定血压≤140 mmHg等措施可有效降低术后迟发性出血的发生率。

随着ESD操作技术的日臻完善及操作设备的不断创新，其逐渐代替传统开腹手术成为EGC及癌前病变的首选治疗方式，其作为一种微创内镜手术，具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效可靠等优点，最大限度保留了完整的消化道解剖结构及生理功能，大大提高了患者的术后生活质量。由于本次研究对入组病例的样本量相对较少且总体随访时间未达到5年，存在一定的不足之处，ESD治疗EGC及癌前病变的远期疗效仍需多中心、大样本、更长随访时间的前瞻性研究来进一步明确。

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