食管憩室致食管气管瘘内镜下OTSC封闭1例

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

食管憩室为食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，可位于食管各个水平。个别病例会导致严重的气管食管瘘，当食管气道瘘是源于食管憩室时，应尽早选择手术治疗，本院收治1例食管中段憩室并食管气管瘘患者。现报道如下：

1 临床资料

患者 男，68岁，因饮水呛咳、上腹痛10年，加重10 d于2015年3月7日入院。患者于10年前无明显诱因出现饮水呛咳，而无明显进食呛咳感。伴腹痛，为阵发性疼痛，疼痛主要位于上腹部。10年间饮水呛咳感持续存在，一直未在意未诊治。近10 d上述症状加重，为求系统诊治入院。既往有高血压病史10余年。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压135/84 mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平、软，全腹未触及包块，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。初步诊断：1.腹痛原因待诊；2.高血压病（3级，高危）。

患者入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数10.72×109/L，中性粒细胞百分比73.7%。血清肿瘤标记物未见异常。因患者饮水呛咳10余年，行消化道钡剂造影：约T7水平食管右后方见囊袋状影，与食管相通，其远端见条片状造影剂影（图1）；诊断：食管憩室并食管支气管瘘；胃窦炎；小肠吸收不良；右肺门上部区类圆形致密影，淋巴结？胸部CT平扫：右肺炎症、纤维灶；结合本院消化道造影片，考虑右肺下叶斑片状高密度影为漏入右肺下叶之钡剂；右肺下叶部分支气管扩张；右侧胸膜粘连。胃镜检查：食管中段距门齿31.0 cm后壁见一约0.6 cm×0.8 cm憩室，憩室底部有一约0.2 cm瘘口，见气体自瘘口溢出（图2）。诊断：食管中段憩室并食管气管瘘；慢性胃炎。确诊后行食管气管瘘内镜下Over-the-Scope-Clip system（OTSC）金属夹闭合术（图3），术后饮水及进食流质饮食未再出现呛咳，治愈出院。远期疗效目前随访中。最后诊断：1.食管气管瘘OTSC封闭术；2.肺部感染；3.慢性胃炎；4.高血压病（3级，高危）。

图1 食管气管瘘钡剂造影所见Fig.1 images of bronchial fistula barium radiography

图2 胃镜下所见Fig.2 Images of stomachoscopy

图3 内镜下OTSC金属夹闭合术Fig.3 OTSC metal clip closing under endoscopy

2 讨论

食管癌是食管气管瘘的主要原因，另外医源性食管损伤[1]、食管内坚硬管异物损伤食管壁皆可导致食管气管瘘，而食管憩室是食管气管瘘的罕见原因[2-3]。食管憩室继发食管气管瘘是在憩室炎基础上慢性穿孔所致。饮水后呛咳是食管气管瘘较为特征性的表现，内镜下患者呼吸时可见气泡自瘘口溢出，也是食管气管瘘的重要诊断依据之一。本文报道的患者饮水呛咳10年长期未确诊，实属罕见。理想的诊断手段是食管胃镜检查结合食管碘水造影。疑诊为食管憩室并食管气管瘘者应避免行上消化道钡餐造影检查，以免钡剂漏入肺内。此患者胸部CT示硫酸钡滞留于右肺下叶，右肺炎症可能与食管内液体漏入肺内及钡剂滞留有关，右肺下叶支气管扩张及胸膜粘连可能与食管气管瘘导致肺部反复感染有关。本病如不治疗则预后不良，病死率较高。主要死因是反复肺部感染、营养不良、慢性消耗。本病一经确诊应尽早治疗，传统的治疗手段是剖胸手术[2]；部分年老体弱不能耐受手术者也可置放覆膜食管支架治疗；对于仅进水呛咳而无进食呛咳的瘘口较小者，也可行食管气管瘘内镜下金属夹封闭术，早期多用传统内镜金属夹（Through-the-Scope-Clip，TTSC）对瘘口进行闭合，随着医疗技术发展，新型OTSC的设计完全不同于传统的TTSC，它借鉴了静脉套扎器的设计原理，用更大的耙状金属夹代替了套扎器的橡皮圈。比较而言OTSC有以下优点[4]：①OTSC闭合内径较大（10.0～13.0 mm），可以满足对较大瘘口（1.0～2.0 cm）的闭合需求；②OTSC可提供8或9 N的较大闭合力，既可以实现消化道全层闭合又不会引起组织坏死；③OTSC配有专门设计的抓持钳和锚钩设备，对瘘口边缘可以进行精准定位和钳夹，更好地对瘘口进行完全闭合；④与内镜下缝合系统相比，OTSC操作相对简单，且为腔内操作，避免了误伤食管腔外脏器的风险。此患者行食管气管瘘内镜下OTSC封闭术，既微创又安全，近期疗效良好。

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