间苯三酚联合地塞米松在输尿管镜碎石术中的疗效评价*

（江苏省盐城市第一人民医院 泌尿外科，江苏 盐城 224005）

输尿管镜碎石术以其微创、有效、安全的优势，目前已成为输尿管结石的常规治疗方法[1-4]。术中除了要求术者熟练的操作技巧及合理使用碎石设备，输尿管的自身因素也是影响手术疗效的重要因素。本研究以124例接受输尿管镜碎石术的患者为研究对象，术中联合使用解痉药物（间苯三酚）、抗炎药物（地塞米松），比较各组手术疗效及并发症，以探讨间苯三酚及地塞米松在输尿管镜碎石术中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

为排除年龄相关因素（如男性前列腺增生、女性盆腔脏器脱垂等）对输尿管镜操作的影响，本研究选择病例纳入标准：年龄20～40岁，术前经B超或CT确诊为单侧输尿管中下段结石（骶髂关节骨盆入口上缘以下），排除泌尿系感染、泌尿系结核、先天性泌尿系畸形病例。从2013年9月-2016年9月在盐城市第一人民医院收治输尿管结石596例患者中，选择符合试验纳入标准并接受输尿管镜碎石术124例患者，分为：对照组（n=29）、间苯三酚组（n=32）、地塞米松组（n=29）、联合用药组（n=34），回顾性分析患者临床资料。4组患者术前年龄、性别、结石部位及结石最大径比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组患者术前临床资料比较Table 1 Comparison of basic data of the four groups

1.2 治疗方法

124例患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，对照组常规行输尿管镜碎石术，其余3组在输尿管镜进镜前15 min分别静脉注射间苯三酚80 mg、地塞米松10 mg、间苯三酚80 mg+地塞米松10 mg。患者取截石位，常规消毒铺无菌巾，压力泵灌注22～29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Storz F8.0/9.8输尿管硬镜，插入泥鳅导丝，直视下旋转进镜，导丝引导下边观察边进镜，找到结石。钬激光碎石，功率设定：频率1.0 Hz，能量30 J。采用“切削”法粉碎结石至直径0.2 cm以下。碎石后直视下留置F4.7，26.0 cm或28.0 cm输尿管内支架管（双J管）一根，F16双腔硅胶导尿管一根。术后24 h内行腹部X线平片检查，2 d拔除导尿管，术后4周复查B超或腹部X线平片后拔除双J管。结石清除率评价以拔除双J管前B超或腹部X线平片为依据，检查无结石残留表示结石已清除。记录药物不良反应、手术并发症、手术时间、术后血尿时间、结石清除率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，计量资料组间比较采用q检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

124例患者均顺利完成手术，对照组、间苯三酚组、地塞米松组、联合用药组分别有6、5、5和4例输尿管黏膜损伤，术中无输尿管假道形成、穿孔和撕脱等严重并发症。所有药物辅助治疗组（间苯三酚组、地塞米松组、联合用药组）均未见明显药物毒副反应。所有患者术后均有不同程度血尿，1～3 d消失。在手术时间及术后肉眼血尿时间上，地塞米松组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），间苯三酚组及联合用药组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，联合用药组手术时间及术后肉眼血尿时间均低于间苯三酚组（P＜0.05）；在结石排净率上，间苯三酚组、地塞米松组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合用药组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P=0.017）。见表2。

表2 4组患者临床手术资料比较Table 2 Comparison of surgical-associated data of the four groups

3 讨论

输尿管镜、经皮肾镜及体外震波碎石是泌尿系结石治疗的三大方法[2]。输尿管镜技术利用人体自然腔道直视下开展操作，手术时间短，术中出血少，对周围组织损伤小；特别是近年来结合钬激光高效粉碎结石等特点，输尿管镜钬激光碎石术在国内外各大医院广泛开展。中国泌尿外科学会、美国泌尿外科学会和欧洲泌尿外科学会均推荐将输尿管镜碎石术作为 ≥10 mm输尿管中下段结石首选治疗[2-4]。在输尿管镜手术操作过程中，除了术者的操作技巧至关重要，患者的输尿管因素也是影响手术的关键因素，主要原因在于：①在输尿管镜体或冲洗液刺激下，输尿管平滑肌痉挛，导致进镜困难或镜体“包绕”，强行操作则可能导致输尿管穿孔、假道形成和输尿管脱套等严重并发症[5]；②镜体反复进出或激光碎石过程中，输尿管黏膜损伤，引起黏膜水肿，导致结石残渣嵌入黏膜，术后长时间血尿，甚至输尿管狭窄[6]。目前临床上常用应对措施包括：加深麻醉深度以松弛全身骨骼肌，间隙灌注或降低术中灌注压力等。以上措施均为应对输尿管因素的被动处理，其准确效果仍需进一步评估。在本研究中，笔者在输尿管镜碎石术中联合使用解痉、抗炎药物，提前药物干预，主动降低输尿管因素相关风险，提高手术疗效。

间苯三酚属非阿托品非罂粟碱类解痉药，具有亲肌性特征，静脉使用血浆半衰期约15 min，可迅速缓解平滑肌痉挛。间苯三酚直接作用于泌尿生殖道和胃肠道，由于仅作用于痉挛的平滑肌，对正常平滑肌影响小，患者耐受性好[7]；在解除平滑肌痉挛时不产生抗胆碱样作用，不良反应小，在国外广泛应用于胃肠外科和泌尿外科[7]，国内也有此方面临床应用的报道，有研究发现术前使用间苯三酚（80 mg，静滴，1次/d，一共3 d），可降低术中输尿管损伤发生率[8]；术中使用间苯三酚可促进结石排出，缓解肾绞痛[9]；术后使用间苯三酚可作为输尿管镜术后无管化辅助治疗药物[10]。本研究中，在进镜前15 mini静脉注射间苯三酚，结果提示：与对照组相比，间苯三酚组及联合用药组手术时间及术后血尿时间均明显降低。笔者推测可能与以下因素有关，进镜前静脉滴注间苯三酚，手术操作时恰位于血药浓度高峰的窗口期，此时输尿管处于松弛状态，进镜阻力低，有助于手术顺利完成；间苯三酚在解除平滑肌痉挛的同时，促进输尿管正向蠕动，降低双J管对输尿管及膀胱黏膜的刺激，缩短术后血尿时间。

地塞米松属于长效糖皮质激素，具有抗感染、抗过敏、减轻和防止组织对炎症反应作用。地塞米松通过抑制局部炎症细胞，如巨噬细胞和白细胞在局部聚集，抑制局部炎症介质合成和释放，减轻损伤处炎症反应[11]。在本组研究中，与对照组相比，地塞米松组手术时间及术后血尿时间差异无统计学意义，提示在输尿管镜操作中单纯使用抗炎药物对手术进程无明显帮助；在结石排净率上，单一使用间苯三酚或地塞米松，结石排净率与对照组差异无统计学意义，而联合用药组明显高于对照组，本组研究资料提示：只有在松弛输尿管平滑肌基础之上，使用抗炎药物减轻输尿管局部炎症反应，才能凸显出抗炎药物的优势。笔者推测可能与地塞米松减轻输尿管黏膜局部炎症反应有关，有利于局部黏膜修复，防止输尿管狭窄，促进结石排出。

本研究中患者未出现低血压、单次心率加快等抗胆碱样副作用，也未出现泌尿系感染扩散等全身免疫抑制表现，提示输尿管镜碎石术中使用间苯三酚及地塞米松的安全性。联合用药组无论在手术时间及术后肉眼血尿时间，结石清除率方面均优于间苯三酚、地塞米松单一用药组。笔者认为间苯三酚在维持输尿管平滑肌松弛状态下，地塞米松减轻局部炎症反应，两者发挥协同效应，降低手术难度，促进结石排出。因此，选择合适的病例，熟练运用输尿管镜技术，术中辅助运用间苯三酚和地塞米松等药物，可提高输尿管中下段结石治疗效果。

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