闭合复位经皮内外侧3根克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效分析

王建新，朱 坤，高 峰，李文强

（南阳市骨科医院小儿骨科，河南 南阳 473000）

儿童肱骨髁上骨折是小儿骨科最常见疾病，占儿童肘部骨折的30%～40%［1］。Gartland将其分为3型：Ⅰ型：无移位；Ⅱ型：有移位，但后方骨皮质相连；Ⅲ型：完全移位［2］。保守治疗（包括石膏固定和夹板固定）适用于GartlandⅠ型儿童肱骨髁上骨折。但保守治疗对GartlandⅡ、Ⅲ型骨折效果欠佳，保守治疗后易出现骨折远端向尺侧再移位，导致后期肘内翻畸形。闭合复位经皮内外侧3根克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折是治疗GartlandⅡ、Ⅲ型骨折的首选方法，可以减少肘内翻，且不必过度屈肘，避免了Volkmann挛缩的发生。本研究采用闭合复位经皮内外侧3根克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择南阳市骨科医院小儿骨科2010年6月至2015年7月106例住院治疗的儿童肱骨髁上骨折患者为研究对象，将所有患者分为对照组和观察组。对照组50例，其中男31例，女19例，年龄1～9（5.0±2.4）岁；左侧 29例，右侧 21例；致伤原因：平地跌倒受伤39例，从自行车或高处坠落伤11例；多发骨折3例，合并桡神经损伤3例；GartlandⅡ型骨折27例，GartlandⅢ型骨折23例，均为闭合性骨折。观察组56例，其中男36例，女20例，年龄3～9（6.0±2.0）岁；左侧 35例，右侧 21例；致伤原因：平地跌倒受伤41例，从自行车或高处坠落伤15例；多发骨折5例，合并桡神经损伤4例；GartlandⅡ型骨折32例，GartlandⅢ型骨折24例，均为闭合性骨折。2组患者性别、年龄、骨折部位、致伤原因、骨折合并症及骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法2组患者均采用静脉全身麻醉，麻醉成功后仰卧在手术台上，术区常规消毒、铺巾，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋、端提和扳正等手法予以复位［3］，复位后，通过C臂X线机透视。对照组患者选择肱骨外髁为进针点，选用直径1.5 mm克氏针，用电钻经皮穿入，进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°～50°，矢状面上向后倾斜10°，穿过对侧肱骨内上髁上骨皮质1.0 mm［4］，外侧植入3根克氏针，透视查看克氏针位置适宜后，沿皮外3 mm处折弯并剪断克氏针。包扎后肘关节屈曲90°［5］，前臂中立位石膏外固定。观察组患者选择肱骨外髁为进针点，选用直径1.5 mm克氏针，用电钻经皮穿入，进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°～50°，矢状面上向后倾斜 10°，穿过对侧肱骨内上髁上骨皮质1.0 mm，外侧植入2根克氏针。透视标记肱骨内上髁，可触及内上髁后的尺神经沟，在尺神经沟前，内上髁最高点穿入1枚1.5 mm克氏针，进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°～50°，矢状面上向前倾斜 10°～15°，穿过对侧皮质 1.0 mm，沿皮外3.0 mm处折弯并剪断克氏针。包扎后肘关节屈曲90°，前臂中立位石膏外固定。术后3周拆除石膏，术后6周复查X线片，拆除克氏针。

1.3 观察指标（1）记录2组患儿治疗前后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，0分：无痛；1～3分：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。（2）临床治疗有效率。根据Flynn肘关节功能恢复评价标准［6］对临床治疗优良率进行评价：优：骨折完全愈合，肘关节无畸形，功能恢复非常理想；良：骨折愈合时间延迟、断端移位，功能恢复情况较好；差：骨折未见明显愈合，肘关节畸形，功能恢复较差。治疗有效率＝（优+良）／总例数×100%。（3）术后并发症。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿随访情况所有患儿术后均获随访3～24（20.0±2.0）个月。对照组患儿术后骨折愈合时间为（6.0±1.0）周，观察组患儿术后骨折愈合时间为（5.6±1.0）周；2组患儿术后骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较结果见表1。治疗前2组患儿VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患儿VAS评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患儿治疗前后VAS评分比较Tab.1 Com parison of the VAS score between the two groups before and after treatment （±s）

表1 2组患儿治疗前后VAS评分比较Tab.1 Com parison of the VAS score between the two groups before and after treatment （±s）

组别 n VAS评分t P对照组治疗前 治疗后50 5.45±1.02 2.12±0.32 10.120 0.009观察组 56 5.38±0.98 1.25±0.24 15.559 0.005 t 0.077 5.557 P 0.556 0.021

2.3 2组患儿临床疗效比较结果见表2。观察组患儿治疗有效率为91.07%（51／56），对照组患儿治疗有效率为74.00%（37／50），观察组患儿治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝5.461，P＜0.05）。

表2 2组患儿临床疗效比较Tab.2 Com parison of the curative effect between the two groups

2.4 2组患儿术后并发症发生率比较对照组患儿出现肘内翻3例，肘关节伸屈受限4例，复查发现复位丢失1例，无Volkmann挛缩、骨化性肌炎的发生，术后并发症发生率为16.00%（8／50）；观察组患儿出现肘内翻1例，肘关节屈曲受限1例，无复位丢失、Volkmann挛缩、骨化性肌炎的发生，术后并发症发生率为3.57%（2／56）；观察组患儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.624，P＜0.05）。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折是小儿骨科最常见的骨折类型。由于儿童肱骨远端解剖结构的特殊性，骨折部位位于关节、骨骺板附近，石膏或加小夹板固定不牢固［7］。闭合复位经皮内外侧交叉克氏针固定（外侧2根克氏针，内侧1根克氏针）是治疗GartlandⅡ、Ⅲ型骨折的首选方法［8］。有研究认为，对于单纯外侧克氏针固定的患者，操作流程要求穿针的全程在透视下进行，2根克氏针固定于骨折线的内侧1／3、外侧 1／3处，这样可以避免复位后再次移位［9］。但在现实工作中，基层医院手术中缺少必要的铅衣、铅屏防护，导致医生长时间暴露在X线下。故小儿骨科医生多采用手法复位后，进针时采用盲穿克氏针的方法，这样仍能够获得良好的复位及固定。但是，由于基层医院缺乏闭合复位穿针的经验，操作时不能够精准固定骨折断端的具体位置，这就导致固定后仍有断端复位丢失，固定后断端的不稳定，直接导致单纯外侧3根克氏针固定后的VAS评分高于经皮内外侧3根克氏针交叉固定。本研究结果发现，观察组患儿VAS评分低于对照组。内外侧交叉克氏针固定（外侧2根克氏针，内侧1根克氏针）可以有效避免固定后尺偏移位和旋转移位，不要求精确地把克氏针固定于骨折线的1／3处，可获得更好的固定效果。内侧采用直径1.5 mm的克氏针，在内上髁最高点植入，伤及尺神经的可能很小，即便有尺神经刺激症状，也多为进针过程中旋转牵拉周围组织刺激到尺神经［10］，观察1周后即恢复。

GartlandⅢ型髁上骨折后周围组织肿胀及骨折端对血管的压迫是发生前臂急性筋膜综合征的因素，但更多的是因为未对骨折及时复位，未解除骨折端对血管的压迫，或暴力复位加重血管损伤，或复位后石膏、夹板等固定肘部过紧导致血循环障碍而疏于观察所致。肱骨髁上骨折大多为伸直型损伤，搬运过程中采用半屈曲位石膏固定，入院后及时闭合复位克氏针内固定能维持复位，避免骨折再移位，从而避免前臂筋膜综合征的发生。本研究结果显示，术后2组患儿骨折愈合时间比较差异无统计学意义，且观察组患儿治疗有效率高于对照组。

本研究中，观察组患儿出现肘内翻1例，对照组患儿出现肘内翻3例，且观察组患儿术后并发症发生率低于对照组。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折常见的并发症，主要是由于复位过程中冠状面上复位不良，形成的远端尺偏移位或者骨折引起的肱骨断端内侧柱塌陷未得到纠正［11］，也有骨折复位后固定不牢固，发生再次尺偏或旋转移位，所以复位时要注意纠正骨折远端内倾和尺偏，适当使之矫枉过正为桡偏，这样可以有效防止肘内翻畸形，最好在C臂机下检查、治疗，应用内外侧3根克氏针交叉固定骨折端，术后行石膏固定。

综上所述，与闭合复位单纯外侧3根克氏针固定相比，采用闭合复位内外侧3根克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效更为显著，且术后并发症发生率低。

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