非虚构写作技巧在医学教学案例编写中的应用解析

郑鸣之，胡 珏，钟 恺，李 翔，朱一亮，杨元宵，蒋建平

(1.杭州医学院基础医学与法医学院；2.杭州医学院临床医学院，浙江 杭州 310053)

随着各种课堂教学方法的改革深入，医学教学案例在医学教学课堂中的应用也越来越普遍。比如PBL(Problem-Based Learning，以问题为导向的教学)、TBL(Team-Based Learning，基于团队进行学习的教学)或是CBE(Competency Based Education，以职业综合能力为基础，以胜任岗位要求为出发点的教学)等教学方法，对医学教学案例的需求也越来越迫切[1]。

医学教学案例有别于真实的临床案例，它来自临床案例，但又不能完全照搬照抄临床案例。“非虚构写作”发源于20世纪前期，是我们日常所能触及的媒体文本的主流形式。它需要紧扣真实故事，依据实际发生过的历史写就，也被称为“叙事新闻”。非虚构类写作混合了人物经历、学术理论和观察到的事实，它不仅要把真实事件描述明白，还要融入作者自己的思考。现结合非虚构写作技巧的特点，分析其在医学教学案例编写中的具体应用。

一、医学教学案例编写群体的确定

在教学过程，编写教学案例主体往往是教师，但结合医学教育的特点尤其是进入临床医学教育阶段，编写教学案例的主体最佳人选是从事临床一线工作的医生。他们可以保证医学案例的真实性和科学性，对整个案例的开始、发展、结局都能做到很好的把握。能够针对不同专业、不同层次、不同阶段的医学生们进行相应的设计和编写，对真实临床案例的数据进行合理取舍。比如针对还在接受基础医学教育阶段的学生而言，教学案例中就不适合出现大量后期临床教学中诊断学、内科学等学科的专业术语，如果必须出现可以直接给予一定的解释，让学生们的讨论注意点集中到相关基础医学知识。而针对已进入临床医学教育阶段的学生，可以将近乎完整的临床案例给予学生，让学生们从宏观、整体的角度来看待案例主人公的病情发生、发展，并对结局给出合理的推断和分析。

在教学案例编写过程中，从事基础医学教育的教师也并非无事可做。对于案例中需要讨论的基础医学相关知识点，是由他们所决定的。基础医学教师们根据课程大纲的要求，将必须在教学案例中体现的知识点进行归类总结，然后交由写案例的医生们，一起讨论如何有效、巧妙地融入到教学案例中，目的是让学生们在自主讨论中能够辨别出这些知识点，并进行充分讨论。

所以，在医学教学案例写作中，基于“紧扣真实故事，依据实际发生过的历史”特点，进行非虚构写作的最佳人选是临床医生。而主要在学校从事基础医学教育的教师们，扮演着写作助手的角色。他们可辅助临床医生，对案例中涉及基础医学知识的问题进行深度挖掘，使整个教学案例层次分明、针对性强。

二、医学教学案例结构的建立

编者在写作时都要考虑叙事结构的问题。对于非虚构类写作，叙事结构则显得更加重要和关键——它将直接关系到一个案例的讲述效果。案例编写者需要提高对叙事结构在写作中的重要性的认识，应具有将正确价值观和案例有效结合的技能。所有的案例都有三个层次：第一个层次是发生了什么事，即患者出现了什么症状来就医——也就是叙事。第二个层次是主要人物对事件的感受，即患者在就医过程中的病情变化以及伴随着的情绪变化。如果编者能够成功地让医学生们抛下距离感，用患者的眼睛来看，那么患者和学生的情感就合二为一，对病患所经历的诊治过程不但身临其境，还对其中的正误判断有更直观的感受。第三个层次是存在于事实和情感之外的案例推进的节奏，用以唤起案例所承载的内涵。

好的案例结构可以成就案例像交响乐一样打动人心。比如，要有一个吸引人的开头，将简洁概括的临床病例主诉进行适当的展开，使之更能抓住医学生们的眼球，提起兴趣继续往下看。接着将临床案例中既往史、外伤及手术史、药物过敏史、家族史等内容以倒叙的方式进行有侧重的介绍，让学生对病因的猜测有一定的方向性。随之将学生思绪拉回到病人当下，将患者的现病史、体格检查有选择性地向学生们进行描述。至此，案例的第一部分结束，留给学生们思考病情、大胆猜测病因的时间。案例的第二部分将围绕患者入院后的诊治及疗效展开，此处可以增加那些医生通过深入了解到的病人心境变化的信息，为之后医疗人文主义的讨论埋下伏笔。这部分案例的内容呈现，目的是让学生们对之前的讨论进行评价和修正，审视自身在医疗逻辑思维方面的不足之处。案例的第三部分犹如解开谜底，告知患者确切的诊断及出院时的治愈状态，提及医生的出院医嘱和健康宣教，但具体内容需要让学生们自己补充完整，通过此促使学生明白，医疗是一个是有延续性的、有温度的系统工程，绝对不是诊疗完毕医生就与患者再无瓜葛般的冷酷无情。

三、医学教学案例中写作伦理的处理

在医学教学案例编写过程中往往需要写作者处理好案例真实性与当事人隐私之间的关系，这也是最能体现人文关怀的方面。所以开始写作前，案例编写主体最好对患者进行“参与式采访”。

所谓“参与式采访”就是要求采访者做深入别人世界的旁观者，这样才能掌握受访者最真实的现状和想法。无论是对疾病的发生原因探究，还是对疾病最终结局的预测都有很大的帮助。仔细观察、身临其境、降低存在感是做好参与式采访的三大关键点。采访本质上是和人打交道。对于编写案例的医生来说，就得通过各种方法比如亲切诚恳的言语，耐心的病情解释等来取得患者的信任。一旦获取了患者的信任，患者就会向你敞开心扉，告诉你许多意想不到的信息，而这些信息往往对疾病的诊断、治疗有很强烈的提示作用，但同时也要注意对患者隐私的保护。从这一点来看，更印证了医生是医学教学案例编写的主力军。他们对患者的深入采访本就是自身工作的一部分，有着先天优势。

在写作非虚构案例的整个阶段中，源于真实临床案例的教学案例会带来特殊的伦理考虑，需要作者慎重对待。但值得强调的是，医生在对患者进行参与式采访时需始终同患者保持清醒的距离感，区分同情心和同理心，否则容易失去应有的判断力。尽量避免引起“观察者效应”，即因观察而导致观察对象(患者)发生变化，比如有些患者会因为医生的关切产生“我是否病情已经很重，医生才如此重视我”的误判，这会影响后续的临床治疗。总之，写作伦理的处理决定了医学案例的存在价值，成败的关键在于编者要诚实且心怀敬意、不干扰患者。案例不仅需如实呈现病情发展，也要处处体现医疗中的人文关怀，让医学生们树立起对每个病患都要平等、耐心、谨慎对待的态度。即使是非虚构写作式的案例编写，也应向学生呈现积极、向上的社会良好风气风貌。

综上所述，非虚构写作技巧是非常适用于医学教学案例的编写。要运用好此技巧必须在写作前做好充分准备，进行必要的参与式采访，同时重视案例结构的建立以及写作伦理的处理。完美的医学教学案例往往拥有吸人眼球的精彩开局、引人入胜的情节起伏、发人深思的人文思索、回味无穷的后续发展，还有一个开放式的结局[2]。通过对设计完美的案例学习，学生们势必会对医学逻辑思维和医疗人文主义有一个非常深刻的认识和体会。