经胸封堵治疗先天性心脏病的进展

陈 军

（广西玉林市第一人民医院，广西医科大学第六附属医院，广西玉林537000）

经胸封堵治疗先天性心脏病时由于无需进行体外循环，病人心脏无缺血再灌注损害，术后并发症较少、住院时间短，预后效果较佳，同时与经皮介入治疗相比无年龄、体重和外周血管条件限制，无放射性辐射等优势，在临床先天性心脏病的临床治疗中得到广泛应用，成为治疗先天性心脏病的方法之一。随着微创技术，介入治疗的快速发展，经胸微创封堵术在临床治疗中对于房间隔缺损、室间隔缺损型先天性心脏病的临床治疗效果显著，安全性较高。因此本次研究对经胸封堵在先天性心脏病的研究进展进行简要论述。

1 房间隔缺损经胸封堵术的研究进展

1.1 手术指征

房间隔缺损是先天性心脏病的一种，在临床中较为常见，目前临床经典治疗方法为常规外科手术修补治疗[1～2]。随着介入治疗在我国临床诊疗中的引入与发展，经导管法介入封堵在治疗房间隔缺损方面具有较为丰富的治疗经验。房间隔缺损患者的手术指征为：第一，中央型继发孔房间隔缺损；第二，房间隔缺损直径未超过34mm；第三，缺损边缘至上下腔静脉、冠状静脉窦、二尖瓣开口距离超过5mm，缺损边缘至主动脉后壁可无房缺缘，但是对于侧房缺缘的距离需要超过5mm且为硬缘[3～4]；第四，房水平左向右分流且无严重肺动脉高压；第五，无需外科手术的其他心脏畸形合并症患者。对房间隔缺损与边缘大小存在较大的差异，在临床实践中对于房间隔缺损大小的测量关键因素为心尖四腔心切面，选择比四腔心房间隔缺损直径大4～6mm的封堵伞对于经胸封堵的治疗效果具有决定性因素[5]。

1.2 手术方法

术前，对患者是否存在手术适应症进行确定，并将所需仪器与手术室进行准备。取胸骨右缘3～4肋间，切口2～4cm，切开心包悬吊，于右房壁缝荷包后，穿刺操作。术中，通过食管超声心动图探头实施封堵引导时，可有效指导施术者对导丝方向进行调整，朝着房间隔缺损边缘进行移动，释放双侧封堵伞后进行推拉实验，通过多普勒超声检查封堵伞边缘是否存在分流信号，若无分流信号则表示封堵伞封堵严密可靠，将封堵伞释放前要对封堵伞对心内结构的影响效果进行观察，若无明显影响后释放[6～8]。术后，通过超声心动图对病人心脏各房室大小、主动脉瓣功能情况、房室瓣功能情况、肺动脉压力等进行观察，并对病人的心脏结构恢复情况、血流动力学改变等方面进行综合性评估，同时对手术效果进行评估，最后进行中远期调查随访，对病人的中远期治疗情况进行观察[9]。

2 室间隔缺损经胸封堵术的研究进展

2.1 手术指征

室间隔缺损是常见的一种先天新型心脏病类型，室间隔缺损患者经胸封堵指征：第一，室间隔缺损直径最大不可超过12mm，上缘距主动脉瓣、三尖瓣的距离一般超过3mm且不小于2mm，无主动脉瓣脱垂现象，三尖瓣发育异常症状不明显，三尖瓣反流未达到中度以上；第二，室间隔缺损呈单一、多发的肌部蜂窝状；中心部开口朝向右心，缺损口直径不小于3mm；第三，心室水平分流为左向右分流为主，肺动脉高压为中度以下，且左心室扩大对于封堵治疗效果不影响者；第四，无外科手术治疗的心脏畸形并发症[10～13]。

因经胸室间隔封堵术，其通过右心室表面入路，无经皮介入的年龄、体重及血管条件限制。对婴幼儿早期室间隔缺损合并重度肺动脉高压的患者亦取得较好的疗效[14]。

对于干下型室间隔缺损。由于偏心伞的应用特别是由国内学者主导的设计的零偏心封堵器，最大程度地减少了对主动脉瓣的影响。经胸封堵因入路直达室间隔缺损，路途短，且在食管超声指引下操作调整封堵器位置更方便，准确，成功率更高[15]。

目前，对于单纯性高位室间隔缺损直径未超过6mm，无主动脉右冠瓣脱垂，中度以上主动脉瓣反流者可进行经胸封堵治疗，若高位室间隔缺损口直径大于6mm时，采用经胸封堵治疗时，就需采用大型封堵器，并在手术过程中将大型封堵器紧靠于主动脉瓣，易引发主动脉瓣关闭不全等障碍，同时此种室间隔缺损也易因边缘组织较少，导致封堵器无法镶嵌而失败。因此，术前对室间隔缺损型先天性心脏病病人指征进行明确具有重要临床应用价值[16]。

2.2 手术方法

术前，对患者是否存在手术适应症进行确定，并将所需仪器与手术室进行准备。取胸骨下端或胸骨左缘第3肋间2～3微创切口，切开悬吊心包，于右心室表面超声定位后，缝荷包建立轨道。术中，利用超声心动图对心尖四腔心切面经胸封堵进行引导，根据室间隔缺损类型选择等边或偏心伞，选择较缺损最长径1～2mm封堵器。施术者利用超声切面对封堵位置进行直视观察，对导丝路线、深度、穿过室间隔缺损的时机进行观察与把握调整。在封堵过程中术者要对封堵器释放情况进行观察，释放封堵器位置在左室伞面与腰部后会拉导丝、腰部位置需卡在室间隔缺损处后将右室伞面释放。从各个角度不同切面对心尖四腔心、左室长轴的瓣膜与分流情况等进行全方位观察[17]。确认瓣膜功能良好、无分流残余后，施术者可将该封堵器释放。术后，利用超声心动图对患者封堵器形态、位置进行复查，同时确定是否存在残留分流，对各房室大小与瓣膜情况进行观察，对心脏血流动力学改变、心功能恢复情况进行评估。对病人行经胸封堵的中远期治疗效果进行随访评估[18～19]。

3 总 结

随着微创技术与介入治疗的快速发展，先天性心脏病病人应用经胸微创封堵在临床中得到了广泛应用，临床疗效显著[20]。目前，对于先天性心脏病最佳的影像学检查方法为超声心动图，通过对超声心动图的直接利用，可在完全直视下完成先天性心脏病病人的经胸封堵治疗的引导，相比于传统的X线检查结果相比，超声心动图没有放射性的危害且更加可靠，经胸封堵成功率更高[21]。随着技术的进步，超声心动图在先天性心脏病封堵治疗中的地位逐渐取代了X线技术，特别是在房间隔缺损与室间隔缺损两种类型的先天性心脏病临床治疗中得到了广泛应用[22]。超声心动图在先天性心脏病经胸封堵治疗的术前诊断、术中引导检测、术后效果评价、长期随访等环节均发挥着重要作用，也使经胸封堵在先天性心脏病的临床疗效显著提升。

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