儿童肺炎支原体感染血液系统损害研究进展

吴倩，吴起武

（1.海南省第二人民医院，海南 五指山 572299；2.广州省中山市广济医院，广东 中山 528427）

0 引言

肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae, MP）是儿童呼吸道感染的常见病原体之一，也是学龄前和学龄期社区获得性肺炎的主要病原体。MP不仅可引起呼吸道感染，也可导致其他系统各种不同的肺外表现。目前，MP感染引起的肺外表现逐渐受到重视，本文就MP感染引起血液系统损害进行综述。

1 血小板计数变化

外周血中的血小板是骨巨核细胞胞浆裂解出来的无核细胞，正常人骨髓内的巨核细胞是由造血干细胞分化成熟而来的。血小板的生成是一个复杂的过程，除造血干细胞外，还与造血微环境、造血生长因子、神经体液因素有关。血小板增多诊断标准是血小板计数＞400×109/L[1]，MP感染可造成血液中红系、粒系、单核系改变，有一项回顾性研究分析，血小板增多症发生病率为19.9%，并与其疾病严重性及肺外并发症呈显著正相关（χ2=0.215～0.5547，P均 ＜0.05），其可能机制为[1-2]：①MP感染免疫反应导致溶血，血液浓缩导致血小板相对升高；②MP感染时肺部局部细胞缺氧，氧自由基释放并刺激血小板膜上的钙离子通道开放，钙离子内流增加而激活血小板；③MP感染刺激机体骨髓增生或巨噬细胞被激活并释放血小板激活因子，造成骨髓释放原始巨核细胞增加而血小板随之增多。

另外，MP感染激活免疫反应或缺氧引起过氧自由基堆积，造成血小板变性并介导自身免疫反应使血小板破坏而减少[2]。MP感染对机体血小板计数变化受机体自身反应、组织受损、感染及炎症反应严重程度等多种因素影响，有待进一步探讨。

2 血栓形成

近年来，MPP引起肺外系统损害日益引起重视，其发生率高，可累及全身各个系统，MPP合并肺内外脏器血塞栓塞文献报道不多，一旦出现病情危重，早期识别及诊治尤为重要。王维等[3]报道3例患儿在MPP治疗过程中出现偏瘫，伴或不伴有抽搐发作，头颅影像表现为大脑中动脉栓塞，其供血区梗死，经综合治疗后好转出院。除了脑栓塞，还有肾动脉、下肢、肺、右心室等血栓栓塞[4]，其可能的机制包括MP直接侵入、炎症反应、毒素的产生、抗原抗体免疫复合物的形成，血管内皮损伤并被激活凝血系统并形成高凝状态，从而形成微血栓，造成各个脏器器官并发血栓栓塞性疾病[3-5]。其他危险因素包括D-二聚体水平增高[6]、AT-Ⅲ缺乏、抗磷脂抗体（ACA）、蛋白C、蛋白S、与aPL等。对MPP患儿要详细的询问家族遗传病史、血液系统既往病史、特殊用药史，重视患儿症状体征，及时完善影像学检查及血液系统凝血功能检测，及时给予对症治疗。

3 溶血

有报道1例，男孩，8岁，确诊MPP，在住院治疗过程中出现黄疽及尿色加深，进行性贫血，血清胆红素及乳酸脱氢酶升高，人球蛋白试验阳性，诊断溶血性贫血[7]。其机制不明，但有文献报道MP抗体与冷凝集素存在交叉性，并且冷凝集素滴度与溶血发生率及其严重程度呈正相关。若MPP患儿出现血红蛋白进行下降或末梢循环不良要警惕发生溶血的可能，但文献报道感染相关性溶血多为自限性且临床过程比较温和，输血及抗生素治疗可取得满意疗效。

4 血液流变学改变

关于血液、血管系统物质流动与变形规律的科学被称之为血液流变学[8]。血液流变学一词由A.L.Copley于1951年首先提出。有学者报道[9]70例MP肺炎患儿和65例非MP肺炎患儿，40例健康儿童作为对照组，检测所有标本的血液流变学指标，结果提示血液流变学指标升高幅度MP组大于非MP组，差异有统计学意义（P＜0.05），其可能的原因是MPP时炎性反应引起支气管黏膜和肺泡壁充血、水肿、渗出造成通换气功能障碍，机体出现缺氧，刺激红细胞生成增加、压积增大，血液粘稠度增加，流动性下降，引起机体循环阻力增高，血流速度变慢，导致微循环障碍，灌流量明显下降，造成缺血缺氧，组织的代谢和功能受到影响，导致血液系统损害产生。

5 噬血细胞综合征

噬血细胞综合征（Hemophagoytic Syndrome,HPS），是一组由活化的淋巴细胞和组织细胞过度增生但免疫无效、引起多器官高炎症反应的临床综合征[10]。其主要临床特征为发热、肝脾肿大、肝功能损害、血细胞减少和组织细胞噬血现象。可分为原发性（即家族性嗜血细胞综合征）和继发性，即感染相关性嗜血细胞综合征和恶性疾病相关性嗜血细胞综合征。卢志威等[11]复习文献报道21例，男女发病无差异，平均年龄7岁，21例中死亡4例（19%），死因主要是严重并发症分别是凝血功能障碍、颅内出血、重症肺炎、脑膜脑炎。目前MP感染继发HPS发病机制不明，其可能与MP感染引起严重的免疫损伤及失调导致高细胞因子血症，启动免疫瀑布，引发MP-HPS。儿童MP-HPS是一种罕见严重并发症，起病急，病死率高。早期识别并及时给予激素治疗阻断免疫瀑布启动可取得满意疗效[12]。

6 其他

MP感染并发血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体阳性）、镰状细胞病，特发性血小板减少性紫癜、川崎病、粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血异常、过敏性紫癜、传染性单核细胞增多症、弥漫性血管内凝血等[13-14]。

MP除了感染呼吸道，也可引起肺外系统损害，可遍布全身，文献报道以血液系统损害最常见[1]。肺外并发症可发生于肺部症状出现之前、同时或之后[15]，其表现多样、发生率较高，使病情复杂化，尤其以肺外损害为首发表现时，易引起误诊误治。目前，MP感染的致病机制尚不明，目前认为可能机制[16-18]：（1）MP的直接侵袭；（2）免疫功能紊乱；（3）毒性和炎性反应；（4）细胞因子反应。其中免疫反应是MP感染目前研究之热点之一，免疫反应不仅损伤呼吸道，而且可能是肺外各个系统并发症中重要致病机制之一。MP抗原与人体多种组织细胞膜存在部分共同的抗原成分，MP感染后机体产生自身抗体与MP抗原发生交叉免疫反应，形成抗原抗体复合物，引起肺外靶器官病变，并出现肺外并发症。

当前在对MMP患儿实施临床治疗时，其影响因素也是相对较多的。在张雷[19]的研究中显示，儿童肺炎支原体肺炎患儿在实际的发病过程中，其出现的血液系统损害等并发症情况和年龄有着较大关系。若患儿年龄较小，则极有可能会出现血液系统的损害，并且会因为血液系统损害的情况，对其身体健康造成更加严重的危害，甚至可能会威胁其生命。而在张洁明[20]的研究中，对影响肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的危险因素进行了探讨。通过其研究发现，在肺炎支原体肺炎患儿的临床发病过程中，其血液系统损害的情况是切实存在的，并且会受到年龄、发热程度、发热时间、CRP、抗生素药物类型的影响。因此在对患儿实施临床治疗中，需对这些危险因素进行针对性的处理，以免对患儿造成较大影响。在邱宇晴[21]的研究中，对小儿肺炎支原体肺炎患儿发生心血管系统损伤的因素进行了分析。在其研究中显示，患儿的年龄和发热等情况有着较大关系。在张俊娟[22]等研究中也显示，年龄、热程、胸腔积液、CRP等因素是MPP患儿发生心血管系统损害的主要原因。

MPP儿童可产生临床表现复杂多样的多种肺外并发症，以血液系统最多见，治疗上其影响因素较多但预后相对较好。临床医师收治MPP患者时应详细询问患者病史、查体和合理利用相关辅助检查，密切监测肺外系统损害的发生发展，及时诊断与治疗，同时深入开展MP感染发病机制的研究及疫苗研制，有望降低MP感染率及死亡率。