基于标准化病人模拟医患沟通场景剧本的设计与培训

林雪 高伟 杨鑫 王琦 刘焱红 潘虹 李迪 邓希锦

当今社会，医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式过渡和逐步发展，和谐的医患关系是医患双方适应新的医学模式转变的迫切需求[1]。然而，当前的医患关系存在互不信任导致不和谐的状况，甚至导致了诸如医闹、医暴等恶劣事件的频发，究其原因与医患之间未能进行有效的沟通密不可分[2-3]。因此，从医学高等教育培养未来医务工作者的角度讲，加强医学生医患沟通能力成为当前以及未来解决不和谐医患关系的有效举措之一。

在以往对医学生进行医学人文精神和医患沟通技巧的教学和培训中，多半采用形而上学的方式方法，教师填鸭式、简单的说教和动员，医学生或貌似听课，实则似懂非懂听个乐子什么也没学会，或兴致索然，对所学知识缺乏主动学习的积极性[4]。从哈尔滨医科大学在麻醉学专业本、专科，乃至研究生毕业实习过程中开展的结合标准化病人（standardized patients ，简称SP）的三步模拟互动式教学法用于麻醉前访视培训教学活动曾取得了良好的教学实践效果来看，以医患矛盾和纠纷普遍集中的情境为切入点，设计和编排医患沟通场景剧本，组织SP和教师进行培训和演练，并最终用于医学生医学人文精神与医患沟通技巧的教育教学活动中，是本教学法努力的方向。

下面，就列举一个哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉学教研室设计的基于SP模拟医患沟通场景的示范剧本。

1 剧本背景

目前孩子是每个家庭的聚焦点，因此儿科是医患矛盾和纠纷的“重灾区”。

2 案例再现

出生3个月患儿，高烧不退，哭闹，偶有吐奶现象，家长焦虑万分，带其就诊。

3 沟通事件（患儿家属由SP饰演；医生由助教或特邀教师饰演）

3.1 初次就诊

（1）患儿家属指出孩子太小，不想验血，要求医生先给开药口服。

（2）医生表示不抽血化验，医生不了解患儿真实病情，因此坚持要先行抽血化验。

（3） 患儿家属情绪激动，认为医生不开化验单就不会看病，医患矛盾由此产生。

（4）正确沟通方式：表达出理解患者此刻焦灼心情的态度，耐心向患儿家属讲解患儿目前的病情需要验血才能对症下药，并指出抽2 ml血液对患儿没有影响。

3.2 验血结果出来后，医生看结果给患儿开药

（1）患儿家属用质疑口气向医生询问药物副作用相关问题。

（2） 医生指出几乎所有药物都有副作用，患儿病情需要必须服药。

（3）患儿家属情绪激动，态度蛮横，对医生诊治水平提出质疑，医患矛盾由此产生。

（4）医生正确沟通方式：用通俗易懂的非医学术语向患者家属耐心解答药物及其副作用的相关问题。例如，医生可以这样解答：“俗话说，是药三分毒，为了把病治好；医生会根据经验选择合适药物，都希望把药的副作用控制在最小范围内。医院用的药品都是经过多项严格把关的，但药物反应对每个人都不一样，我们会非常注意观察的，但您一定要及时告诉我们患儿服药后有什么不良反应，会根据患儿症状、体征，立即采取相关诊治方案。”

3.3 患儿家属继续就药物问题发问

（1） 患儿家属执意要求医生向其保证患儿服用医生医嘱所开药物后病情会很快好转。

（2）医生指出无法向患者家属保证患儿服药后病情必定好转。

（3）患儿家属表示无法理解医生的答复，并指出来医院就是为了看好病，看不好病就是医院的责任，就是医生技术不行，医患矛盾由此产生。

（4）医生正确沟通方式：尽量控制情绪，态度平和地和患儿家属沟通。例如，医生可以说：“根据我们的诊断，您孩子的病吃这种药比较合适，我们治疗了很多这种病，绝大部分效果是明显的；但不是所有患儿都能彻底好，疗效也是有差别的，因为患儿年龄和体质都不一样，所以，单单依靠药物不一定能把疾病全部治好，您还要按照我们医护人员的医嘱全面配合孩子治疗，康复会更快一些。”

3.4 患儿病情较重，医生建议住院治疗

（1）患儿家属 坚决不同意住院。

（2） 医生指出不住院可以，但患儿可能在离院期间病情加重。如果不同意住院，患儿家属必须签署一份自愿离院且后果自负的协议方可离院。

（3）患儿家属对住院抵触，对离院需签署后果自负的协议更难以接受，认为医院是在推卸责任，医患矛盾由此产生。

（4） 医生正确沟通方式：首先，向患儿家属解释签署离院协议是医院正常流程，不存在推卸责任的问题。正是因为本着治病救人的责任心，医院才会极力挽留患儿住院进一步诊治；其次，问明顾虑（不了解病情的严重性？住院费用承担不起？陪护患儿有困难？）；最后，指出患儿的病情目前为……住院与门诊治疗的不同在于……

3.5 患儿病情有待进一步确诊

（1）患儿家属情绪激动，质疑医生诊治水平，并要求更换经验丰富的专家为其诊治。

（2）医生指出患儿目前病情诊治无任何医疗责任及技术过错，患者质疑医生诊治水平是没有依据的，更换专家的要求不合理。

（3）患儿家属态度强硬，指责医生延误患儿病情，并威胁医生，要找相关部门和领导反映情况，医患矛盾由此产生。

（4）医生正确沟通方式：尽量控制情绪，态度平和地和患儿家属沟通。例如，医生可以说：“您的想法我十分理解，医院安排的医生一般都是经验比较丰富的，能够胜任这项工作，年轻医生也有自己的职责参与诊疗工作，如果有进一步确诊和治疗的需要，我们肯定会安排经验更丰富的医生来层层把关，请您放心。谢谢您的配合治疗。

3.6 患儿静脉通路开放困难，护士已连续静脉穿刺3次均告失败。

（1）患儿家属情绪失控，甚至破口大骂！

（2）医生 据理力争，坚决抵抗。

（3）患儿家属行为失控，医患矛盾进一步升级，有可能威胁医护人员人身安全，后果不堪设想。

（4）医生正确沟通方式：稳住局面，保护自己及现场其他医护人员和患者人身安全。如有必要，立即通过可行方案联络医院安保或警方。在与情绪失控患者家属积极沟通时，可以利用一些医患沟通技巧，例如，医生可以说：“您先消消气！孩子遭罪您心疼我们都理解，但小儿静点难扎这也是事实，到哪扎让谁扎，也都不一定能一次成功，这一点您也要理解。您看您这么一发火把小护士吓得脸煞白。这样，我再给您找一位经验更加丰富的护士来试一试，您看行不行？”

3.7 患儿病情需要手术治疗，医患双方进行术前病情沟通

（1）患儿家属向医生询问手术到底有没有生命危险、会不会手术失败等相关问题。

（2）医生指出没有没风险的手术，也不排除手术失败的可能。

（3）患儿家属对医生的上述解释不能理解且不予认同，不愿承担手术失败的风险，医患矛盾由此产生。

（4） 医生正确沟通方式：用通俗易懂的非医学语言耐心解答，不厌其烦。例如，医生可以说：“根据患儿的病情，手术不能说一点风险没有。而且，和这个病情相关的一些并发症也可能会在术后出现，如……但请您相信：我们一定会尽自己最大努力做好这台手术，也会向对待自己孩子一样对待您的孩子。”

3.8 手术前医患双方签署知情同意书

（1）患儿家属不理解为什么要在术前非要签知情同意书。

（2）医生指出这是医院的正常流程，如果做手术就必须签字，不签字手术无法进行。

（3）患者家属错误认为这是医院的霸王条款，如果签字手术出现任何风险，医院和医生就逃避了责任。

（4）医生正确沟通方式：循循善诱，态度平和。例如，医生可以说：“您听我讲，签字是您的权利。您作为患儿的直系亲属，有权利了解患儿真实病情并为他签属知情同意书。同时，这份知情同意书要求我如实向您告知患儿病情，而且我还有向您详细讲解我们想要给患儿采取下一步治疗方案的义务。您签字代表您在行使权力，我们也一定会尽职尽责、不遗余力地做好医务工作。

3.9 患儿病情危重，向家属传达病危通知书

（1）患儿家属情绪焦躁，指出患儿入院时病情还未严重至此，质疑入院后病情越治越重。

（2）医生对患儿家属的质疑不予理睬或坚决抵触。

（3）患儿家属行为失控，医患矛盾进一步升级，后果不堪设想。

（4）医生正确沟通方式：予以医学人文关怀，例如，医生可以说：“您要理解疾病的发生发展是有一定时间和规律的，您也看到了我们一直都在努力。患儿现在的病情的确很重，请您不要过分焦急，我们和您的心情一样，希望孩子能脱离危险，请放心，我们一定尽力抢救。请保持安静，以利于抢救治疗工作进行[5-8]。

3.10 总结

通过上述9种医患矛盾容易发生的情景、人物再现，学生可以分组讨论，得出医患矛盾产生总体原因为患儿家属惜子心切且对医学知识和流程不甚理解。医患沟通中医生要灵活运用医患沟通技巧，注重沟通态度和方式。

以上就是一份完整的医患沟通情境的剧本设计，教研室会在正式授课前组织SP与助教或特聘教师共同演练与培训，同时参与的还有为医学生正式授课的教师。排练剧本就如同排练话剧一样，正式授课教师是导演，扮演患儿家属角色的SP与扮演医生角色的助教或特聘教师是演员[9]。在演绎剧本的过程中导演和演员各尽其责，演员负责表演好自己的角色，根据剧本的要求配合表情、眼神及动作，并适当加入道具。导演负责把握剧本的整体效果，纠正演员在表演过程中的疏忽和漏洞[10-11]。在正式授课时，首先由SP和助教或特聘教师演示剧本，再由授课教师组织学生分组讨论，讨论内容为分析医患矛盾和冲突的起因及正确沟通方式。然后，再由每组推选出一位学生代表与SP重复模拟医患沟通场景，最后由全体师生及SP共同评价哪一种沟通方式和技巧更好。

诚然，精心设计医患沟通场景剧本是成功完成基于标准化病人模拟医患沟通场景特色教学法的关键环节。剧本将根据医患矛盾和纠纷的典型案例设计医患沟通的人物、时间、地点、背景事件和沟通要点[12]。在剧本的设计过程中，不但要考虑沟通中所涉及的相关医学知识的准确和专业，还要根据目前医患矛盾和冲突比较集中和严峻的焦点和难点问题设计剧本，找出极易导致医患矛盾和冲突的问题所在，并讨论和解决[13]。总之，撰写和设计符合当今医患矛盾和冲突的医患沟通场景剧本，任重而道远。